【正文】 病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類(lèi)過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類(lèi)甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌。【治療原則】，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素177。 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林177。氨基糖苷類(lèi)注：表中“177。急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。3. 青霉素過(guò)敏患者除有青霉素過(guò)敏性休克史者外，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類(lèi)。急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。【治療原則】1. 針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過(guò)300 μmol/L）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。，以酮康唑較為多見(jiàn)。、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測(cè)定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周?chē)?、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。（ABLC ，Abelcet174。，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。（二）注意事項(xiàng)參見(jiàn)利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。四、吡嗪酰胺（一）適應(yīng)證吡嗪酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類(lèi)型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。（二）注意事項(xiàng)。2. 用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)蠹案喂δ堋＃寒悷熾聦?duì)部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。4. 大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周?chē)窠?jīng)炎等不良反應(yīng)。呋喃類(lèi)抗菌藥國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類(lèi)藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。3. 本類(lèi)藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)笞兓??；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲(chóng)株所致瘧疾的治療和預(yù)防。本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。二、注意事項(xiàng)。，不可靜脈推注。二、注意事項(xiàng)。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。：成人傷寒沙門(mén)菌感染的治療以氟喹諾酮類(lèi)為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門(mén)菌所致傷寒的治療。3. 也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。(非首選)。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。二、注意事項(xiàng)、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。一、適應(yīng)證，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。本類(lèi)藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。（二）分級(jí)管理辦法1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（）。1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?！吨笇?dǎo)原則》主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則前 言由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一?！吨笇?dǎo)原則》為臨床應(yīng)用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定，不是教材或參考書(shū)，也不涉及具體的給藥方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。2. 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。3. 藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?！　∪?、管理與督查1．各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”）。一、適應(yīng)證1. 青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。2. 耐青霉素酶青霉素類(lèi)：本類(lèi)藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而