【正文】 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，利福平，復方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復方或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。【治療原則】，給予抗菌治療前先采取痰標本進行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養(yǎng)。內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌為腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。大環(huán)內(nèi)酯類 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類 10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類 ，多西環(huán)素軍團菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，223。大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ 223。大環(huán)內(nèi)酯類 重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素177。大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸177。大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類177。大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素177。 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林177?！静≡委煛?。，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)。社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】（）。氨基糖苷類注：表中“177。 支氣管擴張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克拉維酸， 氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類 哌拉西林177?！局委熢瓌t】支氣管擴張癥患者合并急性細菌感染時可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛俊！局委熢瓌t】、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。急性細菌性下呼吸道感染急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。3. 療程10～14天，以減少復發(fā)。在獲知細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后，必要時再加以調(diào)整。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。3. 青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。3. 中耳有滲液時需采取標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗?！局委熢瓌t】1. 抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。急性細菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注?！L濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天?！局委熢瓌t】1. 針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療?；尹S霉素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時，療效降低。％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。、單核細胞增多。、疲勞。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時應(yīng)注意調(diào)整劑量。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應(yīng)當服用正常劑量的一半。，在治療過程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時停藥。四、烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬（一）適應(yīng)證。，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。肝病患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。，以酮康唑較為多見。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無效的曲霉病。、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。（一） 適應(yīng)證。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。，應(yīng)仔細權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。、尿常規(guī)及肝、腎功能。：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。本藥單獨應(yīng)用時易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。，需重新自小劑量( mg/kg)開始用藥，逐漸遞增劑量。，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時間為4～6小時或更長；含脂制劑通常為2～4小時。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周圍血象、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（二）注意事項。），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。Amphocil174。（ABLC ，Abelcet174。抗真菌藥一、兩性霉素B及其含脂復合制劑（一）適應(yīng)證：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。二、氯法齊明（一） 適應(yīng)證目前作為麻風病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應(yīng)用。葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏的患者應(yīng)慎用本藥。，應(yīng)適當補充鐵劑和維生素B12。一般需連續(xù)服用6～24個月。但由于長期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。（二）注意事項參見利福平和異煙肼。（二）注意事項參見利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應(yīng)。、腎功能測定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應(yīng)立即停藥并進行保肝治療。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應(yīng)予注意。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。4. 糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應(yīng)注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥的用量。3. 服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎。（二）注意事項1. 對本藥過敏的患者禁用。四、吡嗪酰胺（一）適應(yīng)證吡嗪酰胺對異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。，痛風患者慎用。用藥前和用藥期間應(yīng)每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。（二）注意事項。6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。3. 服藥期間不宜飲酒。2. 用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象及肝功能。（一）適應(yīng)證利福平適用于各種類型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴重者應(yīng)立即停藥。：異煙肼對部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。：本藥既可單用，也可與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合使用。一、異煙肼異煙肼對各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡稱結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，對其他細菌無作用。6. 服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。4. 大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。二、注意事項1. 禁用于對呋喃類藥物過敏的患者。2. 呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。呋喃類抗菌藥國內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。7. 妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。肝病患者應(yīng)避免使用本類藥物。3. 本類藥物可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。二、注意事項1. 禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。2. 局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染，如腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防。復方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥。一、適應(yīng)證 1. 全身應(yīng)用的磺胺類藥：本類藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。二、注意事項對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。近年來研制的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預防用藥。、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。甲硝唑和替硝唑本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時需加以注意。、氨基糖苷類聯(lián)合時多呈協(xié)同抗菌作用。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。磷霉素一、適應(yīng)證1. 磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。，可能引起血壓下降。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。 、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。二、注意事項。去甲萬古霉素的化學結(jié)構(gòu)與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當減量。二、注意事項。 ：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥分枝桿菌復合群感染的預防與治療。一、適應(yīng)證：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。，不可靜脈推注。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。二、注意事項。