【正文】 特級(jí) 護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) —— 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過(guò)其他途徑取得血源。 要 點(diǎn) 醫(yī)患溝通告知制度 患者享有的權(quán)利 —— 主要包括生命健康權(quán)；人格權(quán)（隱私權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)）；財(cái)產(chǎn)權(quán)；公平醫(yī)療權(quán)；自主就醫(yī)權(quán)（包括選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員）；知情與同意權(quán)。詳細(xì)記錄于病程記錄中，要 有病人或家屬簽字。 告知委托代理人程序 —— 患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和擬委托代理人共同簽署《 授權(quán)委托代理書(shū) 》 ；被委托代理人應(yīng)向醫(yī)院提交個(gè)人身份證、證明與患者關(guān)系的戶(hù)籍資料等有關(guān)材料。 要點(diǎn) 醫(yī)患溝通告知制度 特別強(qiáng)調(diào) —— 以下情形必須履行書(shū)面簽字手續(xù)： 經(jīng)批準(zhǔn)在醫(yī)院首次開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)； 試用于人體的新技術(shù)、新方法、新器材、新藥物等臨床實(shí)驗(yàn)性治療項(xiàng)目； 急診或處于搶救狀態(tài)下的危重病人，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的； 手術(shù)中需臨時(shí)改變手術(shù)方案的； 臨時(shí)決定實(shí)施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的。詳細(xì)記錄并 有病人或家屬簽名 。 醫(yī)院（生）的義務(wù) —— 主要有九個(gè)方面：依法開(kāi)業(yè)及執(zhí)業(yè)的義務(wù)；依法或依照雙方約定提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)；對(duì)社會(huì)及患者的忠實(shí)誠(chéng)信義務(wù)；向患者及家屬說(shuō)明病情、治療措施、注意事項(xiàng)等告知義務(wù)；醫(yī)療轉(zhuǎn)診義務(wù)。 要 點(diǎn) 臨床輸血管理制度 術(shù)前自身儲(chǔ)血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲(chǔ)血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。 護(hù)理要求 —— 每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政 (務(wù) )科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政 (務(wù) ) 科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 適用對(duì)象 — 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 分類(lèi) — 探索性新技術(shù)： 指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 診療計(jì)劃： 提出具體的檢查及治療措施安排 醫(yī)師簽名： 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn) 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會(huì) 醫(yī)教科 護(hù)理部 病案室 科室病歷質(zhì)量控制小組 三 級(jí) 質(zhì) 控 體 系 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 要 點(diǎn) 病歷質(zhì)量控制 門(mén) (急 )診病歷： 實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度 住院病歷管理： 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢(xún)或者復(fù)印、復(fù)制。 用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)；用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ) 無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě) 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ,用雙橫線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！ 需修改時(shí)：用紅筆注明 “ 取消 ” 字樣，并簽名 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡 每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方 (無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名 )。 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。 取血時(shí)查對(duì)： 醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診 /病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； (4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)； (5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 高年資主治醫(yī)師 ：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 二級(jí)手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 要點(diǎn) 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 要點(diǎn) 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。 履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護(hù)理 工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的 一項(xiàng)重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。 要點(diǎn) 死亡病例討論制度 討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參加。 1會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。 醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。 要 點(diǎn) 危重病人搶救制度 危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终?—— 科（副）主任；專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)；職稱(chēng)最高的醫(yī)師。 醫(yī)教科或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。 病例討論記錄內(nèi)容 —— 討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽(tīng)匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢(xún)問(wèn)、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡(jiǎn)單二句，應(yīng)對(duì)了事。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。 主治醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見(jiàn)落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。 院外會(huì)診制度 5 會(huì)診制度 外出會(huì)診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定 》 會(huì)診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 要求 —— 時(shí)限： 24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)： 主治醫(yī)師以上人員 科間會(huì)診制度 3 會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象 —— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 —— 科主任；報(bào)醫(yī)教科同意后由醫(yī)教科指定并決定會(huì)診日期。 目的 —— 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 —— 一般適用門(mén)、急診患者的診療過(guò)程 核心詞 —— “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底” 患者到門(mén)急診就診 診斷明確 特殊情況 —— 危、急、重癥患者 三無(wú)人員 診斷不明確 門(mén)急診治療 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或 請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診 組織搶救并上報(bào) 收入其他專(zhuān)科診療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療 責(zé)任主體 首次接診的醫(yī)師或科室。 接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé) 核心 —— 責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或 指定護(hù)士護(hù)送 診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 記 錄： 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。 醫(yī)療糾紛 —— 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 的規(guī)定進(jìn)行處理。 （ 案例一 ） （案例二：脊髓空洞癥） 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 注 會(huì)診制度 務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見(jiàn)，不問(wèn)、不查、不聽(tīng)； 務(wù)必完善醫(yī)療文書(shū)記錄，切不可不寫(xiě)不記； 危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn) “ 生命第一、健康第二 ” 的醫(yī)療原則。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次 —— 1次 /日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。 檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房 查房隊(duì)列示意圖 主查者 高級(jí) 高級(jí) 高級(jí) 高級(jí) 匯報(bào)者 總住院 中級(jí) 初級(jí) 護(hù)理人員 右側(cè) 左側(cè) 床