【正文】 特級 護理 一級護理 二級護理 三級護理 病情依據(jù) —— 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 要 點 醫(yī)患溝通告知制度 患者享有的權(quán)利 —— 主要包括生命健康權(quán)；人格權(quán)（隱私權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)）；財產(chǎn)權(quán)；公平醫(yī)療權(quán)；自主就醫(yī)權(quán)（包括選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員）；知情與同意權(quán)。詳細記錄于病程記錄中，要 有病人或家屬簽字。 告知委托代理人程序 —— 患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人共同簽署《 授權(quán)委托代理書 》 ；被委托代理人應向醫(yī)院提交個人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍資料等有關(guān)材料。 要點 醫(yī)患溝通告知制度 特別強調(diào) —— 以下情形必須履行書面簽字手續(xù)： 經(jīng)批準在醫(yī)院首次開展的新業(yè)務、新技術(shù)； 試用于人體的新技術(shù)、新方法、新器材、新藥物等臨床實驗性治療項目； 急診或處于搶救狀態(tài)下的危重病人，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的； 手術(shù)中需臨時改變手術(shù)方案的； 臨時決定實施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的。詳細記錄并 有病人或家屬簽名 。 醫(yī)院（生）的義務 —— 主要有九個方面：依法開業(yè)及執(zhí)業(yè)的義務；依法或依照雙方約定提供醫(yī)療服務的義務；對社會及患者的忠實誠信義務；向患者及家屬說明病情、治療措施、注意事項等告知義務；醫(yī)療轉(zhuǎn)診義務。 要 點 臨床輸血管理制度 術(shù)前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。 護理要求 —— 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導。 新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政 (務 )科提交總結(jié)報告，醫(yī)政 (務 ) 科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 適用對象 — 凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目 分類 — 探索性新技術(shù)： 指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排 醫(yī)師簽名： 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會 醫(yī)教科 護理部 病案室 科室病歷質(zhì)量控制小組 三 級 質(zhì) 控 體 系 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷質(zhì)量控制 門 (急 )診病歷： 實行病員負責保管制度 住院病歷管理： 病員住院期間病歷由各科室負責保管，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。 用藍黑墨水書寫；用中文書寫，使用規(guī)范用語 無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫 出現(xiàn)錯字時 ,用雙橫線劃在錯字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！ 需修改時：用紅筆注明 “ 取消 ” 字樣，并簽名 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡 每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方 (無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名 )。 影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。 取血時查對： 醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 高年資主治醫(yī)師 ：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 二級手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。 要點 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 要點 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他 值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。 履行死亡討論制度應力戒 注 值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理 工作晝夜連續(xù)進行的 一項重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責。 要點 死亡病例討論制度 討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。 大型較復雜疑難和新開展手術(shù)應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。 1會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。 醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 要 點 危重病人搶救制度 危重搶救工作主持者 —— 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 醫(yī)教科或總值班員應及時向業(yè)務副院長或院長或值班領(lǐng)導報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 病例討論記錄內(nèi)容 —— 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應對了事。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。 主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。 抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。 院外會診制度 5 會診制度 外出會診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會診管理暫行規(guī)定 》 會診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 要求 —— 時限： 24小時內(nèi) 資質(zhì)： 主治醫(yī)師以上人員 科間會診制度 3 會診制度 會診對象 —— 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 —— 科主任；報醫(yī)教科同意后由醫(yī)教科指定并決定會診日期。 目的 —— 消除拒推患者的不良作風，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 —— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 —— “責任制”“負責到底” 患者到門急診就診 診斷明確 特殊情況 —— 危、急、重癥患者 三無人員 診斷不明確 門急診治療 請示上級醫(yī)師或 請相關(guān)專科會診 組織搶救并上報 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療 責任主體 首次接診的醫(yī)師或科室。 接替首診醫(yī)師（科室）職責 核心 —— 責任主體的劃分 首診負責制度 醫(yī)生親自或 指定護士護送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 記 錄： 主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。 醫(yī)療糾紛 —— 邀請醫(yī)療機構(gòu)按照 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定進行處理。 （ 案例一 ） （案例二：脊髓空洞癥） 會診時應注意的事項 注 會診制度 務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽； 務必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記； 危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現(xiàn) “ 生命第一、健康第二 ” 的醫(yī)療原則。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次 —— 1次 /日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。 檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房 查房隊列示意圖 主查者 高級 高級 高級 高級 匯報者 總住院 中級 初級 護理人員 右側(cè) 左側(cè) 床