【正文】 床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。 交叉配血時查對： 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者 Rh(D)血型（急診時可除外），正確無誤時進行交叉配血。 要 點 查對制度 發(fā)藥查對制度 臨床檢驗、病理檢查時，應(yīng)對接受的標(biāo)本進行查對，姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 首次病程記錄應(yīng)在患者入院 8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分 住院病歷及入院記錄于入院后 24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥 612小時內(nèi)完成 上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成 手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后 24小時內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況） 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成 出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷書寫基本規(guī)范 具體要求 —— 認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2023)11號 )文件精神 門診病歷書寫要求（略） 住院病歷書寫要求（略）（ 首次病程記錄 格式 ） 年 月 日，時 :分 首次病程記錄 病例特點： 包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。 分類 — ? 第一類醫(yī)療技術(shù)是安全性，有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性，有效性的技術(shù)； ? 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)； ? 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有涉及重大倫理問題，高風(fēng)險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證，需要使用稀缺資源等情形之一的。 特級護理 分級護理制度 病情依據(jù) —— 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣。 溝通告知要求 —— 全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知 要 點 醫(yī)患溝通告知制度 溝通告知內(nèi)容 —— 主管醫(yī)生在患者住院期間的溝通。 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》 。 ? 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 要點 醫(yī)患溝通告知制度 1手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 要點 醫(yī)患溝通告知制度 術(shù)前溝通告知制度 —— 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。（對可能影響公正、公平醫(yī)療事故鑒定的組成人員，有權(quán)提出回避） 要 點 醫(yī)患溝通告知制度 目 的 —— 強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。 醫(yī)院輸血科（血庫）在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 要 點 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 1分級護理制度 分級護理制度 護理等級 特級 護理 一級護理 二級護理 三級護理 病情依據(jù) —— 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷管理制度 根據(jù) 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 等制定。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷書寫基本規(guī)范 完成時間要求 —— 準(zhǔn)確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。 準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 手術(shù)后： 病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。 資深主任醫(yī)師 ：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)教科批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師 ：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師 :從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 要點 死亡病例討論制度 參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確； 除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高； 討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度； 討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。 要點 術(shù)前討論制度 流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。 1醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為 Ⅱ 級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。 科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科或科主任 。 醫(yī)患溝通 —— 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。 院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。 病例討論記錄內(nèi)容 —— 討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。并詳細、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。 主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。 抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。 院外會診制度 5 會診制度 外出會診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會診管理暫行規(guī)定 》 會診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 會診制度 會診對象 —— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 —— 科主任；報醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 ? （七）凡因擅離崗位，敷衍馬虎，不負(fù)責(zé)任，推諉病人，相互扯皮而造成醫(yī)療糾紛或投訴，要追究當(dāng)事者責(zé)任。 4 4 首診負(fù)責(zé)制度 ? 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉 . 一、門診科室首診負(fù)責(zé)制 ? （一）門診醫(yī)師應(yīng)熱情接待每位病人，詳細詢問病史、認(rèn)真體格檢查、做到合理檢查、合理治療、合理用藥，保證病人的基本醫(yī)療需求。 ? 首診醫(yī)師必須做好交接班記錄。值急診班的科室必須預(yù)留床位。若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治，如有爭議，由醫(yī)務(wù)科（或總值班）根據(jù)病情決定收治科室。會診后要填寫會診記錄。 ， 認(rèn)真記錄會診意見。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 參加人員 —— 主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士及相關(guān)人員