【正文】 實不力； 不按手術通知單執(zhí)行，而臨時更換手術醫(yī)師及助手。 手術中： 切除病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。 輸血前查對： 由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。檢查結果應經審核后發(fā)報告。 各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。 出院病歷在辦理出院結算手續(xù)后由病案室及時（ 3天內）收回，死亡病歷在 7天內收回（科室完成死亡討論），入庫存檔原則上不低于 30年，教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結后病歷單列保存。 限制性新技術： 指技術難度大、技術要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。 科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 三級護理 分級護理制度 1臨床輸血管理制度 臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。 要 點 臨床輸血管理制度 1醫(yī)患溝通制度 醫(yī)院（生）的權利 —— 主要包括治療權（疾病檢查權、自主診斷權、醫(yī)學處方權）；醫(yī)學研究權；醫(yī)護人員的人格尊嚴權等。 第一次溝通內容： （入院后的溝通） 目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預后、所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。 術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。 要點 醫(yī)患溝通告知制度 要求做的必須做 禁止做的絕不做 學習 知道 遵守！ 祝各位工作愉快！ 謝謝大家！ 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。 擇期手術溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。 溝通告知原則 —— 告知工作原則上急診、危、重型病例需由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師告知； 一般由項目實施者親自完成，不得安排他人替代 。 臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 護理要求 —— 每 2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導 二級護理 分級護理制度 病情依據(jù) —— 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復期的患者。 要 點 醫(yī)療技術準入制度 要 求 — 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷管理制度 1醫(yī)療技術準入制度 目 的 — 加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。 首次病程記錄應在患者入院 8小時內由住院醫(yī)師完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分 住院病歷及入院記錄于入院后 24小時內能完成，急癥危重癥 612小時內完成 上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應當于患者入院 48小時內完成 術后首次病程記錄應由手術醫(yī)師在患者術后即時完成 手術記錄由手術醫(yī)師在患者術后 24小時內完成 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（除緊急情況） 轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24小時內完成 出院記錄、死亡記錄應當于患者出院后 24小時內完成 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 要 點 病歷書寫基本規(guī)范 具體要求 —— 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2023)11號 )文件精神 門診病歷書寫要求（略） 住院病歷書寫要求（略）（ 首次病程記錄 格式 ） 年 月 日，時 :分 首次病程記錄 病例特點： 包括主要癥狀、體征和有關輔助檢查，應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 初步診斷： 診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。 查對制度 要 點 供應室查對制度 1病歷書寫規(guī)范與管理制度 一般要求 —— 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。交叉配血試驗兩人值班時互相核對，一人值班時自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。 要 點 查對制度 臨床查對制度 手術前： 接病員時應查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 主治醫(yī)師 ：可主持二級手術。 副主任醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內。 三級手術： 技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。否則將追究法律責任及行政責任； 死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中； 死亡討論沒有總結經驗、吸取教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。 履行術前討論制度應力戒 注 目的 —— 總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成 功率，降低臨床死亡率 討論時限 —— 死亡病例，一般情況下應在 1周內組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在 24小時內討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內進行討論 主持人與參加人 —— 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)教科組織派人參加 。 主持人及參加人 —— 中型手術由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。 醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 對危重病人信息源重視不夠，反應不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經心的干別的事情。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理 。 業(yè)務院長 醫(yī)務部主任 急診科主任 麻醉科主任 相關科室主任 院內急救專家組 要 點 危重病人搶救制度 應急報告 —— 當遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員 時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：上班時間向醫(yī)務科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 頻次 — ≥ 1次 /月 要 點 疑難病例討論制度 主管醫(yī)師職責 —— 準備工作：整理完善有關材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。 下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。 聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 組織新住院病例討論。 參加人員 —— 主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士及相關人員 查房內容 —— 解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃； 審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 非急診病例不準以急診方式申請會診。 要求 —— 《 會診邀請函 》 ，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應寫明會診費用支付形式并于會診前 與患方談妥。 召集人 —— 科主任或總住院醫(yī)師 會 診 流 程 科內會診制度 2 主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等 廣泛討論 明確診療方案，提高醫(yī)療質量及科內業(yè)務水平 會診制度 科間會診對象 —— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。泰安市中心醫(yī)院分院 醫(yī)務科評審培訓 ? 首診負責制度 ? 會診制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 查對制度 ? 疑難病例討論制度 ? 手術分級管理制度 ? 術前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 死亡病例討論制度 ? 值班與交接班制度 ? 病歷書寫基本規(guī)范及 管理制度 ? 醫(yī)療技術準入制度 ? 分級護理制度