【正文】 的一個特征——大多數(shù)需要這種藥物治療的人都無法獲得它們。 社會醫(yī)學(xué)的大部分早期靈感來自于歐洲衛(wèi)生統(tǒng)計證實(shí)不同階層間有巨大的的死亡率差異。 在20世紀(jì)期間，拉丁美洲成為了社會醫(yī)學(xué)最活躍的中心之一。臨床保健是一個團(tuán)隊(duì)的責(zé)任，團(tuán)隊(duì)包括了一個基礎(chǔ)保健醫(yī)生，一個社區(qū)護(hù)士和一個健康教育者（一個來自社區(qū)的代表）。史密斯）在這些中心提供的服務(wù)。這本質(zhì)上就是一個政治性問題。魏爾肖對于西里西亞斑疹傷寒傳染病的藥方比以往更恰當(dāng)。同時，世貿(mào)大廈的倒塌暴露出許多已被證明對人體有害的物質(zhì)。超過150的研究論文記錄了911給心理健康帶來的影響。911事件后4年間與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)的危險因素包括事前有精神病，女性，近期移民至美國和觀看911事件相關(guān)媒體新聞的時間增加。 在911襲擊之后強(qiáng)大的公共支持和團(tuán)結(jié)可能減少了自殺的風(fēng)險性。通常有更大強(qiáng)度、更長時間暴露于世貿(mào)中心攻擊的人，會有更嚴(yán)重、更持久的呼吸系統(tǒng)疾病。喉嚨痛的癥狀大部分逐漸減弱了，但是報道的鼻竇炎直到第四年仍保持在大于40%的水平。經(jīng)過911發(fā)生之后的第一年的大幅減少之后，消防員以及急救醫(yī)療服務(wù)工人的肺活量表現(xiàn)出穩(wěn)定的功能。（更多關(guān)于這篇報道的詳細(xì)內(nèi)容，見文章底部）。6然而現(xiàn)在有越來越多抱怨的聲音說詢證醫(yī)學(xué)并不是像它看上去那樣：當(dāng)它與幾十億美元牽扯在一起的時候，醫(yī)學(xué)科學(xué)體系就被扭曲了。9醫(yī)學(xué)科學(xué)文獻(xiàn)是建立在隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和同行評鑒期刊的金標(biāo)準(zhǔn)上的。我的一個交叉路口是在5年前在艾丁伯格召開的英國和愛爾蘭兒童慈善會議期間一個關(guān)于該會議是否應(yīng)該接受制藥公司資助的（熱烈的）研討會。當(dāng)這個公司的數(shù)據(jù)表明體重增加時，它又是怎么在隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和其他的市場廣告中提出“不影響體重”的結(jié)果的？在認(rèn)為這種藥“不影響體重”的情況下，我給幾個年輕的患者開了處方，結(jié)果我記得至少有三個人發(fā)展成了或者是加重了肥胖癥?？梢员扔鳛榇渭壍盅嘿J款通過金融衍生工具引發(fā)的全球金融危機(jī)。D。25這聽起來像是對循證醫(yī)學(xué)的大步倒退。我們支持的建議是：牙齒保健從孩子的第一個生日就要盡可能快的開始了，尤其是對那些有口腔健康問題危險因素的孩子來說。四歲的時候，研究組的口腔健康比對照組的更好。如果這種行為持續(xù)到恒牙萌出時期，非營養(yǎng)性吸吮可能誘使錯位咬合。清潔牙齒應(yīng)該使用一個小而柔軟的牙刷。表面牙釉質(zhì)就會產(chǎn)生粉筆樣的構(gòu)造，也就是我們熟知的白斑。果汁和其他飲料可以在孩子能喝的時候（大概六個月的時候）開始給他喝一杯，但是孩子滿一歲就必須停止飲用。它通常被建議作為孩子餐中攝取糖分的甜點(diǎn),而不是被允許作為零食或一天內(nèi)都食用這樣的食物。牙菌斑中細(xì)菌代謝會產(chǎn)生酸，這些酸能降低口腔的PH值。口腔衛(wèi)生 ——在孩子6至24個月齡時，父母就應(yīng)該鼓勵孩子至少每天清潔牙齒一次。隨著年齡的增加的吸吮手指或奶嘴的頻率會降低；到四至五歲時，非營養(yǎng)性吸吮通常被其他的應(yīng)對方式所取代。孩子四歲以前，每六個月母親和孩子都會得到一次專業(yè)的檢查。由于齲齒的發(fā)生風(fēng)險以及其他口腔健康問題不斷增加，包含以下危險因素的孩子應(yīng)該進(jìn)行早期牙齒評價，預(yù)防性照顧，以及咨詢建議。專業(yè)院校正在擺脫對（制藥）工業(yè)資助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的依賴。22解除相互依賴關(guān)系是醫(yī)療職業(yè)的責(zé)任。但是市場醫(yī)療鼓吹了他們的能力，認(rèn)為他們能解決他們解決不了問題，并吹噓副作用更少且比傳統(tǒng)的非處方藥更好。它包括了在短文開頭提到的阿斯利康出版物經(jīng)理有深刻見解的引證等等。13最后，制藥公司中那些職務(wù)較低的銷售代表們轉(zhuǎn)移了我們的注意力，使我們認(rèn)為市場只能依靠他們。Lancet總編輯Richard Horton在“The Dawn of McScience”（《賽先生的黎明》）這篇文章中說到：“科學(xué)期刊已經(jīng)淪落為制藥行業(yè)的信息過濾器”； The New England Journal of Medicine（《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》）總編輯Marcia Angell曾寫過《制藥公司和醫(yī)生：腐敗的故事》；Richard Smith在BMJ英國醫(yī)學(xué)雜志做了25年編輯，職業(yè)生涯的最后13年是做主編。醫(yī)生們應(yīng)當(dāng)根據(jù)最可靠的醫(yī)藥科學(xué)給病人開出合理的處方。Unit NineText A：Evidencebased medicine or marketingbased medicine?1制藥行業(yè)為了鞏固自己的影響力所運(yùn)用的策略 ——無論是通過政治家、健康團(tuán)體或開處方者 —— 最近已經(jīng)登上了報紙頭條。最大呼氣量水平低于正常值的比例在9/%%。9/11事件后的第一年，10378名消防員有54%有每日咳嗽癥狀（有別于9/11事件前一年4%的發(fā)病率），在第二年仍維持有17%的發(fā)病率。 成人呼吸系統(tǒng)健康9/11事件后，接觸到世貿(mào)中心攻擊的人群立即開始大規(guī)模出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病。 所記錄的創(chuàng)傷后壓力癥候群的流行與抑郁癥，正如預(yù)期的一樣，在這些直接暴露的群體中比一般人群中的要高，研究也描述了慢性的和延遲出現(xiàn)的創(chuàng)傷后壓力癥候群。從隨后的國家研究的調(diào)查結(jié)果也顯示,全國各地的個人經(jīng)歷過恐懼和不安全感,而且提高了2個月后的創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥發(fā)生的比率。 關(guān)于911事件的健康影響的研究通常地集中在三個不同的人群：直接暴露人群（營救和災(zāi)后恢復(fù)人員，志愿者們，曼哈頓底層的居民，在曼哈頓底層工作的人們，學(xué)校職員和學(xué)生，還有在911中的過路人）那些在紐約城間接暴露的人群（例如在911那天或者在之后的幾周內(nèi)沒有接近WTC的人，還有那些在災(zāi)難過后并沒有失去了他們心愛的人或者工作的人）；或者那些通過美國國際性地間接暴露的人們。在9/11發(fā)生的幾周后，紐約的公共場所被失蹤人口的圖片覆蓋，他們當(dāng)中很多人已經(jīng)在襲擊中死亡。從根本上反思醫(yī)學(xué)的社會角色是必須的。這就如皇帝的新衣。兩個本文作者（馬特有社會意識的醫(yī)生開始尋找能反映出不同社會價值的臨床實(shí)踐方案。許多人把這樣的不一致看作社會變革或革命的號召。然而，結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)上要接受社會因素在疾病中有著重要作用這樣一個事實(shí)還是很緩慢的。我們能夠快速的確認(rèn)艾滋病的病原體，發(fā)展高效的治療手段，這確實(shí)是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的一個奇跡。1848年，他在柏林Charite醫(yī)院當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生時，他在Prussian地取得斑疹傷寒的突破性進(jìn)展。現(xiàn)在的臨床研究由制藥產(chǎn)業(yè)投資的比美國國家衛(wèi)生研究院多得多；他們支付頂級學(xué)術(shù)專家的薪水并且設(shè)置了國家研究的議程。 公平和社會正義在不承認(rèn)男女之間的強(qiáng)弱勢差別及其他造成弱勢存在的眾多因素差別的前提下，是不可能實(shí)現(xiàn)的。隨著每次干旱造成的損失，女性得從更遠(yuǎn)的水源處取水。如，干旱在某種程度上帶來了社會動蕩，食品的不安全和長久的健康問題，損壞甚至摧毀與此相關(guān)的生計。孕婦在孤立和濕滑環(huán)境中行動不便，因此往往被迫留在室內(nèi)。然而，目前只有有限的系統(tǒng)性的關(guān)于洪水對健康影響的研究。科威特的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓的發(fā)病率在氣溫很高而濕度最低的六月是最高的?？赡苡幸恍┥碓蚩梢越忉屇昙o(jì)較大的女性有更大的風(fēng)險。此研究強(qiáng)調(diào)了女性對自然災(zāi)害的社會構(gòu)建性和性別特異性弱點(diǎn)，而這正構(gòu)成了每日的社會經(jīng)濟(jì)模式的整體性，也導(dǎo)致了災(zāi)難相關(guān)的女性死亡率高于男性。這些差異與災(zāi)難的嚴(yán)重程度成比例，也與婦女在受災(zāi)國家的相對的社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。在使用達(dá)文西的19個機(jī)器人袖子胃切除術(shù)和9個腹腔鏡的胃旁路手術(shù)這方面被報道之后，我們認(rèn)識到時間不是一個問題。它要求先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)，在不同的腹部腔中進(jìn)行解剖，包括橫結(jié)腸系膜的上下。術(shù)后早期沒有復(fù)發(fā)，但有一個病人發(fā)生了胃腸道狹窄而接受了兩次內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)辨認(rèn)出適當(dāng)空腸循環(huán)，它與先前分離的空腸循環(huán)近端通過縫線連接，側(cè)側(cè)吻合器的腸切開術(shù)保持開放？？右機(jī)械臂再次移除，插入帶有白色筆芯的echelon 60mm線形訂書機(jī)來進(jìn)行后壁的吻合。當(dāng)為制造胃小袋而做的胃分離完成時，注意力就轉(zhuǎn)向制作空腸環(huán)。全世界每年實(shí)施的RouxenY胃旁路手術(shù)從2003年的95，257例上升到2008年的168，597例，這個數(shù)據(jù)幾乎占據(jù)了肥胖性手術(shù)總數(shù)的一半。 Unit 5 病態(tài)肥胖者機(jī)器化RouxenY 胃旁路手術(shù) （用）腹腔鏡的胃旁路手術(shù)（來治療）病態(tài)肥胖是一個具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。他將會被（醫(yī)生）治療以一種長效吸入性的β2興奮劑或者是一種長效的吸入性的抗膽堿藥又或者是一種長效的吸入性的皮質(zhì)甾類。然而國家肺健康教育計劃提倡普及肺活量測定法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室(包括測試高風(fēng)險者但沒有呼吸道癥狀的人)以檢驗(yàn)出COPD患者,一份由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)發(fā)布的基于證據(jù)的報告認(rèn)為篩選高風(fēng)險但無癥狀的人會提高整體成本,錯誤地把許多測試者認(rèn)為有明顯臨床疾病,盡管臨床結(jié)果只有輕微提高。與安慰劑相比，抗生素在治療COPD的急性加重中能夠降低約50%治療失敗的風(fēng)險。Inhaled Corticosteroids吸入性糖皮質(zhì)激素同樣被廣泛地應(yīng)用于COPD的處方。要確定呼吸系統(tǒng)癥狀的原因是不是COPD引起的，必須要測定肺活量，但是評估疾病的總體的嚴(yán)重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)，比如在特異性測試中呼吸減少的程度以及改善的程度，也需要用到肺活量的測定。Strategies and EvidenceHistory and Physical Examination雖然慢性阻塞性肺病是隨著年齡的增加更常見,但是所有報告慢性呼吸道癥狀,尤其是呼吸困難限制普通的活動的成年人中應(yīng)考慮患有此病?；加袊?yán)重的COPD的患者病情經(jīng)常發(fā)生惡化，以致他們要去就診甚至是住院治療。Unit fourText A： Outpatient management of Severe COPD一個67歲的老人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀并已持續(xù)7年。最理想的治療方案應(yīng)當(dāng)是把這些因素都考慮在內(nèi)并進(jìn)行治療。若于這些觸發(fā)點(diǎn)行局部麻醉后疼痛緩解，則有助于診斷。因?yàn)橐钟舭Y是慢性疼痛患者最常見的情緒障礙，患者應(yīng)被問及他們的情緒，食欲，睡眠模式，以及日常活動。不幸的是，這樣的方法在現(xiàn)在的醫(yī)療實(shí)踐中仍未被大量使用，盡管它們是有效的。長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥的治療需要常規(guī)的血壓監(jiān)測，如果必需還要有高血壓治療措施作為輔助。它們可以很好地從胃腸道吸收，而且不經(jīng)常使用時只有很少的副作用。事實(shí)上，人類功能性成像研究已經(jīng)證明了在偏頭痛中這條環(huán)路的活動增強(qiáng)了。其中有一條回路與下丘腦、中腦和髓質(zhì)有關(guān)系，它通過下行通路選擇性的控制脊髓痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)元。尖銳的疼痛特異性的與某種行為喚醒或血壓升高、心率加快、瞳孔擴(kuò)大、血漿皮質(zhì)醇升高等應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。這些價值包括知識，推理和技能。數(shù)十年的臨床技能研究已經(jīng)闡明了醫(yī)生在評估癥狀和體征，選擇和解釋診斷性試驗(yàn)結(jié)果，并且綜合數(shù)據(jù)制定臨床評估和治療計劃時的思維方式?！?當(dāng)他看到他的這篇文章在一定程度上仍然使用，他無疑會感到失望。因此，培訓(xùn)專業(yè)人才必須掌握豐富理論和大量知識，但是，對他們付出的最終檢測，將不是他們知道什么，而是他們能做什么。 6不出flexner所料，過去的二十年間，愈發(fā)惡化的醫(yī)療環(huán)境再度給醫(yī)學(xué)教育帶來一系列的危害。在學(xué)術(shù)醫(yī)院，科研的重要性迅速超過教學(xué)，并且“不發(fā)表文章就要?dú)У羟巴尽钡娘L(fēng)氣在美國大學(xué)和醫(yī)學(xué)院校涌起，研究成果也變成評價能力的度量標(biāo)準(zhǔn)；教學(xué)、關(guān)護(hù)病人和從事廣闊的公共健康課題被視為次級重要的活動。Abraham Flexner和美國醫(yī)學(xué)教育2將近一個世紀(jì)之前，Abraham Flexner，一個為提高教學(xué)的卡內(nèi)基基金會的研究學(xué)者，對北美的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行評估，參觀了當(dāng)時在美國和加拿大辦學(xué)的155所醫(yī)學(xué)院校。 可以理解的是,正因?yàn)樗呀?jīng)太過時了，一些激進(jìn)分子可能會要求在畢業(yè)典禮中將希波克拉底誓言移除。四個當(dāng)今使用最廣泛的版本是:日內(nèi)瓦宣言（前文已提及）；邁蒙尼德的禱告； Lasagna宣言；,主要原則是一樣的—盡自己最大能力去治療病人,永不造成故意傷害,和保護(hù)病人的私密—然而沒有一條誓言要求各種神靈去懲罰一個違反了誓言的醫(yī)生,除了恢復(fù)希波克拉底宣言現(xiàn)在，這通常是一個與原來相似性很小的現(xiàn)代版本。然而，在雙盲試驗(yàn)中使用安慰劑是在藥物開發(fā)必不可少的，但卻意味著醫(yī)生沒有試圖進(jìn)行治療。 種子已經(jīng)被希波克拉底或者他的代筆者們所播種。然而,在那遠(yuǎn)古時代結(jié)束時,醫(yī)生們開始遵循誓言的條款。作為被大家公認(rèn)的”醫(yī)學(xué)之父”,作為一名職業(yè)醫(yī)師,——希波克拉底文集,被歸于他的名下。希臘醫(yī)學(xué)知識而后在西方基督教復(fù)活是通過了阿拉伯文論著和原始希臘文的拉丁文翻譯。這反過來導(dǎo)致1948年世界醫(yī)學(xué)協(xié)會通過了維也納宣言的宣誓。對有或沒有醫(yī)療保險的病人進(jìn)行不同的醫(yī)療保健是不可能的。相反，它是一個實(shí)踐的代碼和一個年輕醫(yī)生進(jìn)入專業(yè)和對治愈病人承諾的象征。原始誓言的修改是不可避免的。雖然醫(yī)學(xué)教育的改革已經(jīng)在進(jìn)行中，但是Flexner的報告通過批評許多學(xué)校和老師的資質(zhì)平庸和唯利是圖，一些學(xué)校里不適合的課程和設(shè)備以及和德國的基于大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)對比不科學(xué)的職業(yè)準(zhǔn)備的方法，加速了改革的進(jìn)程。在20世紀(jì)上半葉，美國醫(yī)學(xué)教育一個突出的特點(diǎn)就是調(diào)查與教學(xué)和病人護(hù)理的整合。更糟糕的是，商業(yè)市場的殘酷氛圍侵蝕了大片醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心。理論上，在以無背景和價值中立形式上闡明的科學(xué)知識被看成是醫(yī)學(xué)知識和理論的原始基礎(chǔ)。職業(yè)的價值觀是在醫(yī)學(xué)教育的過程中通過角色模范，提出期望，講述故事寓言，和健康護(hù)理的環(huán)境的相互作用被不斷的證實(shí)和制定，而不僅僅是在倫理課程和醫(yī)患溝通。這些原理可以支持對專業(yè)教育徹底熟練的認(rèn)識的發(fā)展。越來越多的重點(diǎn)被放在循證訓(xùn)練，系統(tǒng)方法和質(zhì)量改善上。s） 關(guān)于第二次世界大戰(zhàn)的經(jīng)典研究顯示：一種對普通人來說難以忍受的疼痛卻不會使許多處于戰(zhàn)爭中的士兵受到影響。在動物身上，這種下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷降低了具有全身作用的如嗎啡一類的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。此外，有些劇痛（比如術(shù)后、燒傷、外傷、癌癥或鐮刀形細(xì)胞貧血）必需迅速而有效地止痛，這時止痛藥便是首選方法，但所有醫(yī)生都應(yīng)該熟悉其用法。由于阿司匹林不可逆地乙酰化血小板環(huán)氧酶從而抑制凝血過程，從而導(dǎo)致胃腸道出血的風(fēng)險增加。對于很多有嚴(yán)重的頭痛和肌肉骨骼痛的患者來說，酮咯酸足夠有效而且起效很快，可以用來代替阿片類藥物。關(guān)節(jié)炎、癌癥、慢性頭疼、纖維肌痛和糖尿病神經(jīng)病變都是這樣的例子。 顯著情感障礙導(dǎo)致患者慢性疼痛的苦訴的其他線索包括發(fā)生在多個不相關(guān)部位的疼痛；開始于兒童期或青春期的周期性但單獨(dú)發(fā)生的疼痛障礙；開始于一次情緒創(chuàng)傷，如失去雙親或配偶的疼痛；肢體或性虐待的病史以及過去或目前的藥物濫用。交感神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是診