【正文】 他對(duì)人們?cè)诜肿铀嚼斫饧膊∽龀隽送怀鲐暙I(xiàn)。在這篇文章中，我們探索了這些概念的起源和它們隨后在拉丁美洲、南美洲和美國(guó)的發(fā)展。隨著時(shí)間的推移, “社會(huì)醫(yī)學(xué)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)有了不同的含義,因?yàn)樗m應(yīng)不同的社會(huì)和多樣的社會(huì)條件。在健康護(hù)理中市場(chǎng)合理性的介入并沒有給控制健康服務(wù)的費(fèi)用帶來(lái)希望。在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)的使用及其質(zhì)量正在被越來(lái)越多地移交給保險(xiǎn)行業(yè)，而不是趨向于一個(gè)普遍適用的醫(yī)療服務(wù)體系。性別敏感的相關(guān)研究對(duì)于更好地從整體上理解氣候變化，特別是極端事件對(duì)健康的影響是很必要的。對(duì)澳大利亞農(nóng)民的這種負(fù)面健康影響被認(rèn)為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征，即禁欲主義及損害健康行為有關(guān)。她們同時(shí)要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴，這使得她們每天都必須承受龐大的體力勞動(dòng)。在非洲、亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設(shè)施的匱乏所帶來(lái)的疾病的受害者。除此之外，干旱還與燃料、食品、水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災(zāi)的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。婦女同時(shí)還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災(zāi)難之后尋求藥療幫助。因?yàn)槟行酝叱鲞@片地區(qū)去尋找工作，他們通常并沒有如同他們的女性家人一樣被影響。研究表明，內(nèi)澇嚴(yán)重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。而人們對(duì)于洪水給男性帶來(lái)的影響還知之甚少。旱季和雨季通過(guò)其對(duì)農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。另一個(gè)在津巴布韋南部省份進(jìn)行的研究評(píng)估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨(dú)特改變。由于男性更可能在炎熱氣候中活動(dòng)，這也許使其中暑死亡的危險(xiǎn)性更大。例如在美國(guó)，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險(xiǎn)，這一點(diǎn)在1995年七月的芝加哥事件中尤為明顯。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率高于男性。模型研究指出，氣溫升高2度可能引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%，顯著加劇營(yíng)養(yǎng)不良和不良健康結(jié)果（特別是兒童的身心發(fā)展）。該研究還指出對(duì)目前的預(yù)期壽命的性別差距的影響與災(zāi)難的嚴(yán)重程度是成比例的：重大災(zāi)難對(duì)于女性的預(yù)期壽命會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響（相對(duì)男性而言）。而在那些婦女和男人有著相似的地位的國(guó)家，自然災(zāi)害對(duì)男人和女人的影響幾乎相同?！迸嘶模?lián)合國(guó)秘書長(zhǎng) 有證據(jù)表明在面對(duì)諸如洪水，干旱和熱浪等極端事件時(shí)，男女受到的負(fù)面健康影響不同。另外一些作者報(bào)道過(guò)拼接時(shí)間甚至能少于6分鐘。我們沒有遭遇過(guò)這樣的問題但是任何達(dá)文西的使用者都必須在腦里承受這個(gè)（問題的出現(xiàn)）。通過(guò)對(duì)達(dá)文西機(jī)器手臂外科系統(tǒng)地推介，現(xiàn)在似乎這些問題中的大部分已經(jīng)得到解決。由于更少的術(shù)后疼痛和更不頻繁的術(shù)后肺和傷口問題，這種手術(shù)被病人更好地耐受。討論肥胖表現(xiàn)了一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問題。術(shù)后早期發(fā)病率和死亡率是零。最后，把腸系膜和petersen缺陷縫合，手術(shù)就完成了。當(dāng)吻合術(shù)完成， 往鼻飼管灌入稀釋的聚維酮溶液滴劑以檢測(cè)它的不透水性，注意分支的建立。手術(shù)臺(tái)邊的醫(yī)生把大網(wǎng)膜的游離緣抓起使其離開中線，操作臺(tái)的醫(yī)生用Cadiere鉗從對(duì)面抓起然后開始用和諧彎曲剪分離，當(dāng)?shù)竭_(dá)橫結(jié)腸時(shí)，手術(shù)臺(tái)醫(yī)生抓起橫結(jié)腸系膜，操作臺(tái)醫(yī)生在腸系膜根部確定第一個(gè)空腸環(huán)，然后開始量100cm為膽胰分支，Echelon 60mm縫線器用一個(gè)白色手臂裝備分離開腸腔，空腸遠(yuǎn)端被抓起并送去胃小袋處然后用兩條vicryl30留線固定。通常情況下，在第一次打釘之后，左側(cè)的機(jī)械手臂再次停駐，剩下的打釘工作由RW完成。外科技術(shù)這個(gè)手術(shù)由用改進(jìn)的達(dá)芬奇手術(shù)刀在胃小彎側(cè)的低部開一個(gè)窗口開始?，F(xiàn)在，手術(shù)是合理安全、長(zhǎng)期持久減肥的唯一可行方案，它往往為肥胖人群所面對(duì)的由肥胖伴隨產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)問題提供了超常的恢復(fù)。機(jī)器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)被報(bào)道過(guò)的，要么全自動(dòng)的手工縫合胃空腸，要么死板地只在構(gòu)建胃空腸吻合的時(shí)候輔助運(yùn)用機(jī)器。在沒有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種，同時(shí)還有肺炎球菌疫苗接種。急救時(shí)應(yīng)該用速效支氣管擴(kuò)張藥。在病人初次就診的時(shí)候應(yīng)該花大量時(shí)間去對(duì)病人進(jìn)行啟發(fā)教育，包括一些對(duì)其嚴(yán)重惡化的提示和癥狀的信息和提示治療的需要。然而，在最近一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)對(duì)比兩種用于通知病人肺活量測(cè)定結(jié)果的方法——設(shè)立“肺的壽命”分級(jí)和單純的報(bào)告FEV1對(duì)比——前者與在第一年內(nèi)有更高的戒煙率有關(guān)，這表明如果把肺活量結(jié)果一個(gè)合適具體方式通知患者將會(huì)促進(jìn)其去戒煙COPD患者的疾病治療任務(wù)還是不確定?？鼓憠A能支氣管擴(kuò)張藥與β2受體激動(dòng)支氣管擴(kuò)張藥療效相當(dāng)，若兩者合用并不能提高療效。大多數(shù)關(guān)于研究抗生素療效的試驗(yàn)，將一些經(jīng)典抗生素的應(yīng)用與安慰劑進(jìn)行了比較。Management of ExacerbationsCOPD的急性加重對(duì)身體健康有不利的影響，還可能會(huì)導(dǎo)致不可逆性的肺功能喪失。吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用相比于單獨(dú)使用其中任一種藥物使惡化率額外減少了約10%。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥現(xiàn)在應(yīng)用廣泛，但是應(yīng)該提供一種短效的支氣管擴(kuò)張藥供急救使用。在此項(xiàng)試驗(yàn)中，戒煙不僅延緩了肺功能的下降，而且在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，降低了由于各種原因?qū)е碌乃劳雎?。使用氣管擴(kuò)張藥后通過(guò)肺活量測(cè)定FEV1/。身體檢查可顯示桶狀胸,吸氣肋骨回縮,呼氣相延長(zhǎng),和使使用輔助肌肉呼吸。其中婦女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已經(jīng)超過(guò)了男性的死亡率?；加袊?yán)重COPD的患者同時(shí)也增加了其他系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌和抑郁。開始時(shí)它是潛伏的，然而經(jīng)過(guò)幾年或者幾十年一段時(shí)間，它會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的功能喪失。日益惡化的呼吸急促癥狀迫使他離開了自己的崗位，而在過(guò)去一年里，由于他所認(rèn)為的支氣管炎他曾兩次尋求緊急救護(hù)。由于不同的疾病會(huì)產(chǎn)生具有特征性的組織破壞，破壞的程度，時(shí)間和病人主訴疼痛的定位都提供者重要的診斷線索。對(duì)疼痛的理解對(duì)于這些目標(biāo)的達(dá)成都是必須的。即使病人疼痛的器官原因可以找到，繼續(xù)尋找其情感因素也不是為一個(gè)明智的選擇。交感神經(jīng)系統(tǒng)參與疼痛產(chǎn)生的證據(jù)包括存在彌漫性腫脹，皮膚顏色和溫度的變化，與正常一側(cè)相比過(guò)敏性皮膚和關(guān)節(jié)壓痛。對(duì)痛苦的區(qū)域，應(yīng)檢查深壓痛，記錄疼痛是局限于肌肉，韌帶結(jié)構(gòu)，或關(guān)節(jié)。重癥抑郁是一種常見的，可治療的，潛在的致命疾病，記住這一點(diǎn)是很重要的。最后，各種心理狀況會(huì)惡化甚至引發(fā)疼痛。首先，當(dāng)然，患者可能僅僅患有某種現(xiàn)時(shí)無(wú)法治療的典型的疼痛性疾病。傳統(tǒng)的尋求某種模糊的病變器官的醫(yī)療方法往往毫無(wú)幫助。 一種胃腸外的非甾體類抗炎藥—酮咯酸的引入，擴(kuò)展了這一系列復(fù)合物在嚴(yán)重性疼痛控制中的應(yīng)用。有腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者尤其是使用慢性利尿劑而使腎血管容量明顯收縮的患者和急性血容量減少的患者，應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)。阿司匹林的胃刺激最劇烈，可以引起胃粘膜的糜爛和潰瘍形成，從而引起出血和穿孔。它們對(duì)于輕到中度的頭痛和肌肉骨骼器官的疼痛特別有效。 治療 治療疼痛最好的辦法就是去除病因；因此，盡管治療可以即刻進(jìn)行，但還是需要同步開始潛在的病因?qū)W治理，雖然有時(shí)防治潛在的狀況可能不能馬上緩解疼痛。事實(shí)上，減輕疼痛的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在手術(shù)過(guò)程和被給予疼痛緩解的安慰劑的病人中釋放.和抑制疼痛一樣。而且，這條通路上的每個(gè)成分的結(jié)構(gòu)都含有阿片受體，此受體對(duì)直接作用于該受體上的阿片類藥物敏感?！胺脽o(wú)活性的藥物后疼痛將會(huì)加劇”的提示會(huì)加大個(gè)體對(duì)疼痛感知到的強(qiáng)度（反安慰劑效應(yīng)）。 疼痛的調(diào)節(jié)相同強(qiáng)度的傷害在不同的情況下,：運(yùn)動(dòng)員可以在承受嚴(yán)重的骨折時(shí)只感到輕微的疼痛，比徹（Beecher39。 第三單元 疼痛的調(diào)節(jié)和控制 疼痛是定位于身體局部的一種不適感，它常被描述為與某種滲透的、組織破壞的過(guò)程（比如刺傷、燒傷、扭轉(zhuǎn)、撕裂、壓迫）相關(guān)，或者是與身體或情緒反應(yīng)（比如恐懼、惡心、厭惡）相關(guān)；此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴隨著焦慮以及渴望逃避或終止它的沖動(dòng)。14我們所知道的有效的干預(yù)并沒有從研究環(huán)境轉(zhuǎn)化到每天的病人護(hù)理中。如果我們關(guān)注醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生是否成為有技術(shù)的執(zhí)業(yè)者、敏感且有同情心的治療者以及知識(shí)淵博的技術(shù)人員，那么我們?cè)u(píng)價(jià)學(xué)者的方法必須超越知識(shí)，嚴(yán)格地評(píng)估操作過(guò)程的技能，判斷力和對(duì)病人所盡的努力。12 職業(yè)化的詳盡的教育與有效的角色建模和對(duì)實(shí)踐環(huán)境的潛在的課程的關(guān)注相結(jié)合，從而產(chǎn)生了一些基本原理。為21世紀(jì)培養(yǎng)醫(yī)生11我么可以做些什么去使那些必須通過(guò)醫(yī)學(xué)教育來(lái)傳授的醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和價(jià)值觀達(dá)到更好的平衡，為21世紀(jì)培養(yǎng)杰出的醫(yī)生呢？懷揣著對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的崇敬，我們所已了解的人們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)與現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)如何被教授之間的缺口將會(huì)被糾正。在一個(gè)時(shí)代以前，工作時(shí)間作為一個(gè)簡(jiǎn)單的代用品奉獻(xiàn)給病人；現(xiàn)在，恰當(dāng)?shù)年P(guān)心受訓(xùn)者的幸福和病人的安全要求有一個(gè)新的理解，這理解意味著要致力于自己病人。在他發(fā)行報(bào)告后的15年內(nèi)，F(xiàn)lexner也開始相信醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)超過(guò)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的那一面卻忽略了醫(yī)學(xué)社會(huì)和人文的那一面。當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育中知識(shí)，技能和職業(yè)價(jià)值觀如何體現(xiàn)呢？9正如Flexner所希望的那樣,醫(yī)學(xué)教育同化入大學(xué)文化深刻地影響了學(xué)生們應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)的方式。在任何一種情況下，許多的臨床教師不再可能成為Flexner眼中所謂的臨床醫(yī)生的發(fā)掘者。導(dǎo)致他們迫于無(wú)奈，只得疏于臨床教學(xué)。然而，在1960年以后，隨著醫(yī)學(xué)研究的方向漸漸趨于分子化，大多數(shù)尖端調(diào)查中病人被忽視了，而專注于實(shí)驗(yàn)室研究也成為大多數(shù)有威信的科學(xué)項(xiàng)目所必需。5除了教學(xué)和病人護(hù)理相關(guān)研究的重心轉(zhuǎn)移，有關(guān)人類疾病研究過(guò)程的轉(zhuǎn)變也促成了我們的這種現(xiàn)狀。除了醫(yī)學(xué)教育科學(xué)的基礎(chǔ)建立，flexner預(yù)想了在學(xué)術(shù)定向的醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育的臨床階段，富有思想的內(nèi)科醫(yī)師將會(huì)研究在病人護(hù)理上出現(xiàn)的問題，并教他們的學(xué)生做同樣的事，對(duì)于flexner而言，研究不是終點(diǎn)，它重要是因?yàn)樗麑?dǎo)致更好的病人護(hù)理和教學(xué)，實(shí)際上他同意那句格言“多思考，少發(fā)表”。Flexner的報(bào)告的影響力源于他對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)依據(jù)的強(qiáng)調(diào)，他的調(diào)查的綜合性以及他表達(dá)的信息對(duì)美國(guó)公眾的吸引力。自1900年代早期，有超過(guò)20篇來(lái)自研究機(jī)構(gòu)、教育單位和專業(yè)特別小組的報(bào)道批評(píng)醫(yī)學(xué)教育重視科學(xué)知識(shí)超過(guò)于對(duì)生命的理解，臨床推理，實(shí)踐技能和性格、同情心和誠(chéng)實(shí)的發(fā)展。不僅是為那些繼承的醫(yī)療業(yè)務(wù)的人樹立了一個(gè)榜樣，而且也保護(hù)了那些在醫(yī)療實(shí)踐的接收端中的人。而這正恰恰是這個(gè)誓言所要表達(dá)的：一個(gè)理想的金道德標(biāo)準(zhǔn)代表了一條明確的分界線區(qū)分醫(yī)治者和殺手，醫(yī)生做出的保衛(wèi)生命的承諾，以及永遠(yuǎn)不要故意奪走他人的生命。與原來(lái)的不同，新的誓言不需要醫(yī)生發(fā)誓才可以練習(xí)。 因此，人們爭(zhēng)辯自希波克拉底的時(shí)代以后,原始的希波克拉底誓言在一個(gè)發(fā)生了翻天覆地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治和道德變革的社會(huì)是無(wú)效的。病人分流治療用于戰(zhàn)爭(zhēng)或?yàn)?zāi)害時(shí)根據(jù)病人的生存機(jī)會(huì)優(yōu)先進(jìn)行治療。他們必須平衡病人的期望、社會(huì)需求和禁忌、經(jīng)濟(jì)和政治現(xiàn)實(shí)以及并不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)和科學(xué)知識(shí)之間的關(guān)系。這一事件導(dǎo)致了紐倫堡宣言的誕生（1947）， 這意味著關(guān)于人類受試者的道德治療的討論的開啟， 概述了在醫(yī)學(xué)研究中關(guān)于這些受試者權(quán)益的道德問題。珀西瓦爾(1740 1804)1794年編寫的, 并在1846年被改編和通過(guò)了美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AMA)。正是通過(guò)東方堅(jiān)持不懈的探索精神，使得希波克拉底醫(yī)學(xué)信念和希波克拉底宣言得以在這一惡化的時(shí)期幸存下來(lái)，尤其是通過(guò)阿拉伯當(dāng)局在醫(yī)學(xué)上的著作。無(wú)論如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），這個(gè)宣言的內(nèi)容都反映了他在醫(yī)學(xué)倫理上的看法。 Unit One Text A： Hippocratic Oath, The Medical Ideal 或許在醫(yī)學(xué)史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.這個(gè)以古希臘著名醫(yī)師希波克拉底命名的誓言,準(zhǔn)確的文字已不可考,但誓言的主旨卻始終如一——尊敬那些將畢生知識(shí)奉獻(xiàn)于醫(yī)學(xué)科學(xué)的人，尊重病人，尊重醫(yī)師盡己所能治愈病人的承諾。根據(jù)醫(yī)學(xué)歷史權(quán)威的看法，這個(gè)宣言的內(nèi)容是在公元前四世紀(jì)起草的，這使希波克拉底自己起草這個(gè)宣言成為可能。當(dāng)科學(xué)醫(yī)學(xué)在羅馬帝國(guó)衰亡后遭受一顯而易見的衰退時(shí)，這個(gè)誓言,連同希波克拉底醫(yī)學(xué)的指示命令，在西方都幾乎被遺忘是有可能的。被專業(yè)組織通過(guò)的第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的法典是由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生托馬斯 二戰(zhàn)之后，由于在罪犯身上進(jìn)行駭人聽聞的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)而違反了醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，23位來(lái)自行德國(guó)納粹集中營(yíng)的醫(yī)生被判有罪。醫(yī)學(xué)倫理相當(dāng)復(fù)雜。而當(dāng)初的誓言，也將禁止病人分流治療。最后，能夠減輕身處無(wú)法治愈境地的病人痛苦的安樂死被當(dāng)初的誓言所禁止。尤其是在美國(guó)的一些醫(yī)學(xué)院校結(jié)合其他的誓言和現(xiàn)代的規(guī)則，創(chuàng)建一個(gè)可行的倫理模式。 德國(guó)人勞埃德這樣評(píng)價(jià)希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表著一個(gè)典范。然而，即使在科技和醫(yī)療啟蒙的當(dāng)今時(shí)代，仍然需要道德和醫(yī)學(xué)倫理方面的黃金標(biāo)準(zhǔn)（不管這聽起來(lái)多么烏托邦）。Unit 2 American Medical Education1醫(yī)學(xué)教育看來(lái)正處于一種長(zhǎng)久動(dòng)蕩的狀態(tài)中。他在1910年的報(bào)告，主要是面對(duì)公眾，幫助改變了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的形象。這個(gè)觀點(diǎn)在19世紀(jì)80年代得到了哈佛，密歇根大學(xué)以及賓夕法尼亞大學(xué)的倡導(dǎo)，但卻是在約翰霍普金斯大學(xué)的教育項(xiàng)目中被充分詮釋，這被felxner認(rèn)為是醫(yī)學(xué)教育的理想模式。因此，當(dāng)今教學(xué)附屬于科研，同樣也是美國(guó)在生物學(xué)問題上的醫(yī)學(xué)教育的一瞥，代表了一個(gè)長(zhǎng)期屹立的傳統(tǒng)。因此，杰出的臨床研究人員往往也同樣是出色的臨床醫(yī)生或老師。奮斗于臨床一線的教師由于與日俱增的壓力，不得不拔高他們的臨床工作效率，換而言之，他們需要通過(guò)治療病患創(chuàng)收。醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)性將威脅到醫(yī)學(xué)的職責(zé)性，而醫(yī)學(xué)生深受這一風(fēng)氣的誤導(dǎo)7因此我們面臨的當(dāng)前處境是：醫(yī)學(xué)生還有住院醫(yī)生經(jīng)常被那些很少花時(shí)間看病人以及磨練他們臨床技術(shù)（還有那些把醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)成他們職業(yè)生涯的次要活動(dòng)）的教員傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，或是被那些在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識(shí)上不太熟悉（還有那些認(rèn)為離開他們繁忙的實(shí)踐轉(zhuǎn)到教學(xué)沒有得到或者得到很少學(xué)術(shù)方面的報(bào)酬）的老師傳授知識(shí)。醫(yī)學(xué)教育的目的是傳輸知識(shí)，傳授技能，并在適當(dāng)?shù)钠胶夂途C合的方式下灌輸職業(yè)價(jià)值觀。然而，F(xiàn)lexner并沒有想到這種知