【正文】 他對人們在分子水平理解疾病做出了突出貢獻。在這篇文章中，我們探索了這些概念的起源和它們隨后在拉丁美洲、南美洲和美國的發(fā)展。隨著時間的推移, “社會醫(yī)學”這個術(shù)語有了不同的含義,因為它適應不同的社會和多樣的社會條件。在健康護理中市場合理性的介入并沒有給控制健康服務的費用帶來希望。在美國，醫(yī)療服務的使用及其質(zhì)量正在被越來越多地移交給保險行業(yè)，而不是趨向于一個普遍適用的醫(yī)療服務體系。性別敏感的相關(guān)研究對于更好地從整體上理解氣候變化，特別是極端事件對健康的影響是很必要的。對澳大利亞農(nóng)民的這種負面健康影響被認為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征，即禁欲主義及損害健康行為有關(guān)。她們同時要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴，這使得她們每天都必須承受龐大的體力勞動。在非洲、亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設施的匱乏所帶來的疾病的受害者。除此之外，干旱還與燃料、食品、水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。婦女同時還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災難之后尋求藥療幫助。因為男性往往走出這片地區(qū)去尋找工作，他們通常并沒有如同他們的女性家人一樣被影響。研究表明，內(nèi)澇嚴重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。而人們對于洪水給男性帶來的影響還知之甚少。旱季和雨季通過其對農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會影響營養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。另一個在津巴布韋南部省份進行的研究評估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨特改變。由于男性更可能在炎熱氣候中活動，這也許使其中暑死亡的危險性更大。例如在美國，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險，這一點在1995年七月的芝加哥事件中尤為明顯。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率高于男性。模型研究指出，氣溫升高2度可能引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%，顯著加劇營養(yǎng)不良和不良健康結(jié)果（特別是兒童的身心發(fā)展）。該研究還指出對目前的預期壽命的性別差距的影響與災難的嚴重程度是成比例的：重大災難對于女性的預期壽命會產(chǎn)生更嚴重的影響（相對男性而言）。而在那些婦女和男人有著相似的地位的國家，自然災害對男人和女人的影響幾乎相同?！迸嘶?，聯(lián)合國秘書長 有證據(jù)表明在面對諸如洪水，干旱和熱浪等極端事件時，男女受到的負面健康影響不同。另外一些作者報道過拼接時間甚至能少于6分鐘。我們沒有遭遇過這樣的問題但是任何達文西的使用者都必須在腦里承受這個（問題的出現(xiàn)）。通過對達文西機器手臂外科系統(tǒng)地推介，現(xiàn)在似乎這些問題中的大部分已經(jīng)得到解決。由于更少的術(shù)后疼痛和更不頻繁的術(shù)后肺和傷口問題，這種手術(shù)被病人更好地耐受。討論肥胖表現(xiàn)了一個嚴重的公共健康問題。術(shù)后早期發(fā)病率和死亡率是零。最后，把腸系膜和petersen缺陷縫合，手術(shù)就完成了。當吻合術(shù)完成， 往鼻飼管灌入稀釋的聚維酮溶液滴劑以檢測它的不透水性，注意分支的建立。手術(shù)臺邊的醫(yī)生把大網(wǎng)膜的游離緣抓起使其離開中線，操作臺的醫(yī)生用Cadiere鉗從對面抓起然后開始用和諧彎曲剪分離，當?shù)竭_橫結(jié)腸時，手術(shù)臺醫(yī)生抓起橫結(jié)腸系膜，操作臺醫(yī)生在腸系膜根部確定第一個空腸環(huán)，然后開始量100cm為膽胰分支，Echelon 60mm縫線器用一個白色手臂裝備分離開腸腔，空腸遠端被抓起并送去胃小袋處然后用兩條vicryl30留線固定。通常情況下，在第一次打釘之后，左側(cè)的機械手臂再次停駐，剩下的打釘工作由RW完成。外科技術(shù)這個手術(shù)由用改進的達芬奇手術(shù)刀在胃小彎側(cè)的低部開一個窗口開始。現(xiàn)在，手術(shù)是合理安全、長期持久減肥的唯一可行方案，它往往為肥胖人群所面對的由肥胖伴隨產(chǎn)生的醫(yī)學問題提供了超常的恢復。機器人腹腔鏡的胃旁路手術(shù)被報道過的，要么全自動的手工縫合胃空腸，要么死板地只在構(gòu)建胃空腸吻合的時候輔助運用機器。在沒有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種，同時還有肺炎球菌疫苗接種。急救時應該用速效支氣管擴張藥。在病人初次就診的時候應該花大量時間去對病人進行啟發(fā)教育，包括一些對其嚴重惡化的提示和癥狀的信息和提示治療的需要。然而，在最近一個實驗中，通過對比兩種用于通知病人肺活量測定結(jié)果的方法——設立“肺的壽命”分級和單純的報告FEV1對比——前者與在第一年內(nèi)有更高的戒煙率有關(guān)，這表明如果把肺活量結(jié)果一個合適具體方式通知患者將會促進其去戒煙COPD患者的疾病治療任務還是不確定?？鼓憠A能支氣管擴張藥與β2受體激動支氣管擴張藥療效相當，若兩者合用并不能提高療效。大多數(shù)關(guān)于研究抗生素療效的試驗，將一些經(jīng)典抗生素的應用與安慰劑進行了比較。Management of ExacerbationsCOPD的急性加重對身體健康有不利的影響，還可能會導致不可逆性的肺功能喪失。吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的聯(lián)合應用相比于單獨使用其中任一種藥物使惡化率額外減少了約10%。長效支氣管擴張藥現(xiàn)在應用廣泛，但是應該提供一種短效的支氣管擴張藥供急救使用。在此項試驗中，戒煙不僅延緩了肺功能的下降，而且在長期隨訪過程中，降低了由于各種原因?qū)е碌乃劳雎省Ｊ褂脷夤軘U張藥后通過肺活量測定FEV1/。身體檢查可顯示桶狀胸,吸氣肋骨回縮,呼氣相延長,和使使用輔助肌肉呼吸。其中婦女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已經(jīng)超過了男性的死亡率?；加袊乐谻OPD的患者同時也增加了其他系統(tǒng)疾病的風險，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌和抑郁。開始時它是潛伏的，然而經(jīng)過幾年或者幾十年一段時間，它會發(fā)展成為嚴重的功能喪失。日益惡化的呼吸急促癥狀迫使他離開了自己的崗位，而在過去一年里，由于他所認為的支氣管炎他曾兩次尋求緊急救護。由于不同的疾病會產(chǎn)生具有特征性的組織破壞，破壞的程度，時間和病人主訴疼痛的定位都提供者重要的診斷線索。對疼痛的理解對于這些目標的達成都是必須的。即使病人疼痛的器官原因可以找到，繼續(xù)尋找其情感因素也不是為一個明智的選擇。交感神經(jīng)系統(tǒng)參與疼痛產(chǎn)生的證據(jù)包括存在彌漫性腫脹，皮膚顏色和溫度的變化，與正常一側(cè)相比過敏性皮膚和關(guān)節(jié)壓痛。對痛苦的區(qū)域，應檢查深壓痛，記錄疼痛是局限于肌肉，韌帶結(jié)構(gòu)，或關(guān)節(jié)。重癥抑郁是一種常見的，可治療的，潛在的致命疾病，記住這一點是很重要的。最后，各種心理狀況會惡化甚至引發(fā)疼痛。首先，當然，患者可能僅僅患有某種現(xiàn)時無法治療的典型的疼痛性疾病。傳統(tǒng)的尋求某種模糊的病變器官的醫(yī)療方法往往毫無幫助。 一種胃腸外的非甾體類抗炎藥—酮咯酸的引入，擴展了這一系列復合物在嚴重性疼痛控制中的應用。有腎功能不全風險的患者尤其是使用慢性利尿劑而使腎血管容量明顯收縮的患者和急性血容量減少的患者，應該密切監(jiān)護。阿司匹林的胃刺激最劇烈，可以引起胃粘膜的糜爛和潰瘍形成，從而引起出血和穿孔。它們對于輕到中度的頭痛和肌肉骨骼器官的疼痛特別有效。 治療 治療疼痛最好的辦法就是去除病因；因此，盡管治療可以即刻進行，但還是需要同步開始潛在的病因?qū)W治理，雖然有時防治潛在的狀況可能不能馬上緩解疼痛。事實上，減輕疼痛的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在手術(shù)過程和被給予疼痛緩解的安慰劑的病人中釋放.和抑制疼痛一樣。而且，這條通路上的每個成分的結(jié)構(gòu)都含有阿片受體，此受體對直接作用于該受體上的阿片類藥物敏感?！胺脽o活性的藥物后疼痛將會加劇”的提示會加大個體對疼痛感知到的強度（反安慰劑效應）。 疼痛的調(diào)節(jié)相同強度的傷害在不同的情況下,：運動員可以在承受嚴重的骨折時只感到輕微的疼痛，比徹（Beecher39。 第三單元 疼痛的調(diào)節(jié)和控制 疼痛是定位于身體局部的一種不適感，它常被描述為與某種滲透的、組織破壞的過程（比如刺傷、燒傷、扭轉(zhuǎn)、撕裂、壓迫）相關(guān)，或者是與身體或情緒反應（比如恐懼、惡心、厭惡）相關(guān)；此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴隨著焦慮以及渴望逃避或終止它的沖動。14我們所知道的有效的干預并沒有從研究環(huán)境轉(zhuǎn)化到每天的病人護理中。如果我們關(guān)注醫(yī)學生和住院醫(yī)生是否成為有技術(shù)的執(zhí)業(yè)者、敏感且有同情心的治療者以及知識淵博的技術(shù)人員，那么我們評價學者的方法必須超越知識，嚴格地評估操作過程的技能，判斷力和對病人所盡的努力。12 職業(yè)化的詳盡的教育與有效的角色建模和對實踐環(huán)境的潛在的課程的關(guān)注相結(jié)合，從而產(chǎn)生了一些基本原理。為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生11我么可以做些什么去使那些必須通過醫(yī)學教育來傳授的醫(yī)學知識、技能和價值觀達到更好的平衡，為21世紀培養(yǎng)杰出的醫(yī)生呢？懷揣著對醫(yī)學知識的崇敬，我們所已了解的人們?nèi)绾螌W習與現(xiàn)在的醫(yī)學如何被教授之間的缺口將會被糾正。在一個時代以前，工作時間作為一個簡單的代用品奉獻給病人；現(xiàn)在，恰當?shù)年P(guān)心受訓者的幸福和病人的安全要求有一個新的理解，這理解意味著要致力于自己病人。在他發(fā)行報告后的15年內(nèi)，F(xiàn)lexner也開始相信醫(yī)學課程已經(jīng)超過了醫(yī)學科學的那一面卻忽略了醫(yī)學社會和人文的那一面。當代醫(yī)學教育中知識，技能和職業(yè)價值觀如何體現(xiàn)呢？9正如Flexner所希望的那樣,醫(yī)學教育同化入大學文化深刻地影響了學生們應對醫(yī)學知識基礎的方式。在任何一種情況下，許多的臨床教師不再可能成為Flexner眼中所謂的臨床醫(yī)生的發(fā)掘者。導致他們迫于無奈，只得疏于臨床教學。然而，在1960年以后，隨著醫(yī)學研究的方向漸漸趨于分子化，大多數(shù)尖端調(diào)查中病人被忽視了，而專注于實驗室研究也成為大多數(shù)有威信的科學項目所必需。5除了教學和病人護理相關(guān)研究的重心轉(zhuǎn)移，有關(guān)人類疾病研究過程的轉(zhuǎn)變也促成了我們的這種現(xiàn)狀。除了醫(yī)學教育科學的基礎建立，flexner預想了在學術(shù)定向的醫(yī)院的醫(yī)學教育的臨床階段，富有思想的內(nèi)科醫(yī)師將會研究在病人護理上出現(xiàn)的問題，并教他們的學生做同樣的事，對于flexner而言，研究不是終點，它重要是因為他導致更好的病人護理和教學，實際上他同意那句格言“多思考，少發(fā)表”。Flexner的報告的影響力源于他對醫(yī)療實踐的科學依據(jù)的強調(diào)，他的調(diào)查的綜合性以及他表達的信息對美國公眾的吸引力。自1900年代早期，有超過20篇來自研究機構(gòu)、教育單位和專業(yè)特別小組的報道批評醫(yī)學教育重視科學知識超過于對生命的理解，臨床推理，實踐技能和性格、同情心和誠實的發(fā)展。不僅是為那些繼承的醫(yī)療業(yè)務的人樹立了一個榜樣，而且也保護了那些在醫(yī)療實踐的接收端中的人。而這正恰恰是這個誓言所要表達的：一個理想的金道德標準代表了一條明確的分界線區(qū)分醫(yī)治者和殺手，醫(yī)生做出的保衛(wèi)生命的承諾，以及永遠不要故意奪走他人的生命。與原來的不同，新的誓言不需要醫(yī)生發(fā)誓才可以練習。 因此，人們爭辯自希波克拉底的時代以后,原始的希波克拉底誓言在一個發(fā)生了翻天覆地的社會經(jīng)濟、政治和道德變革的社會是無效的。病人分流治療用于戰(zhàn)爭或災害時根據(jù)病人的生存機會優(yōu)先進行治療。他們必須平衡病人的期望、社會需求和禁忌、經(jīng)濟和政治現(xiàn)實以及并不斷發(fā)展的醫(yī)學和科學知識之間的關(guān)系。這一事件導致了紐倫堡宣言的誕生（1947）， 這意味著關(guān)于人類受試者的道德治療的討論的開啟， 概述了在醫(yī)學研究中關(guān)于這些受試者權(quán)益的道德問題。珀西瓦爾(1740 1804)1794年編寫的, 并在1846年被改編和通過了美國醫(yī)學協(xié)會(AMA)。正是通過東方堅持不懈的探索精神，使得希波克拉底醫(yī)學信念和希波克拉底宣言得以在這一惡化的時期幸存下來，尤其是通過阿拉伯當局在醫(yī)學上的著作。無論如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），這個宣言的內(nèi)容都反映了他在醫(yī)學倫理上的看法。 Unit One Text A： Hippocratic Oath, The Medical Ideal 或許在醫(yī)學史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.這個以古希臘著名醫(yī)師希波克拉底命名的誓言,準確的文字已不可考,但誓言的主旨卻始終如一——尊敬那些將畢生知識奉獻于醫(yī)學科學的人，尊重病人，尊重醫(yī)師盡己所能治愈病人的承諾。根據(jù)醫(yī)學歷史權(quán)威的看法，這個宣言的內(nèi)容是在公元前四世紀起草的，這使希波克拉底自己起草這個宣言成為可能。當科學醫(yī)學在羅馬帝國衰亡后遭受一顯而易見的衰退時，這個誓言,連同希波克拉底醫(yī)學的指示命令，在西方都幾乎被遺忘是有可能的。被專業(yè)組織通過的第一部醫(yī)學倫理學的法典是由英國內(nèi)科醫(yī)生托馬斯 二戰(zhàn)之后，由于在罪犯身上進行駭人聽聞的醫(yī)學實驗而違反了醫(yī)學倫理準則，23位來自行德國納粹集中營的醫(yī)生被判有罪。醫(yī)學倫理相當復雜。而當初的誓言，也將禁止病人分流治療。最后，能夠減輕身處無法治愈境地的病人痛苦的安樂死被當初的誓言所禁止。尤其是在美國的一些醫(yī)學院校結(jié)合其他的誓言和現(xiàn)代的規(guī)則，創(chuàng)建一個可行的倫理模式。 德國人勞埃德這樣評價希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表著一個典范。然而，即使在科技和醫(yī)療啟蒙的當今時代，仍然需要道德和醫(yī)學倫理方面的黃金標準（不管這聽起來多么烏托邦）。Unit 2 American Medical Education1醫(yī)學教育看來正處于一種長久動蕩的狀態(tài)中。他在1910年的報告，主要是面對公眾，幫助改變了美國醫(yī)學教育的形象。這個觀點在19世紀80年代得到了哈佛，密歇根大學以及賓夕法尼亞大學的倡導，但卻是在約翰霍普金斯大學的教育項目中被充分詮釋，這被felxner認為是醫(yī)學教育的理想模式。因此，當今教學附屬于科研，同樣也是美國在生物學問題上的醫(yī)學教育的一瞥，代表了一個長期屹立的傳統(tǒng)。因此，杰出的臨床研究人員往往也同樣是出色的臨床醫(yī)生或老師。奮斗于臨床一線的教師由于與日俱增的壓力，不得不拔高他們的臨床工作效率，換而言之，他們需要通過治療病患創(chuàng)收。醫(yī)療服務的商業(yè)性將威脅到醫(yī)學的職責性，而醫(yī)學生深受這一風氣的誤導7因此我們面臨的當前處境是：醫(yī)學生還有住院醫(yī)生經(jīng)常被那些很少花時間看病人以及磨練他們臨床技術(shù)（還有那些把醫(yī)學實踐當成他們職業(yè)生涯的次要活動）的教員傳授臨床醫(yī)學知識，或是被那些在現(xiàn)代生物醫(yī)學知識上不太熟悉（還有那些認為離開他們繁忙的實踐轉(zhuǎn)到教學沒有得到或者得到很少學術(shù)方面的報酬）的老師傳授知識。醫(yī)學教育的目的是傳輸知識，傳授技能，并在適當?shù)钠胶夂途C合的方式下灌輸職業(yè)價值觀。然而，F(xiàn)lexner并沒有想到這種知