【正文】 污染源，與母嬰室和新生兒室鄰近，相對(duì)獨(dú)立，并設(shè)有隔離待產(chǎn)室；布局合理，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域之間標(biāo)志明確；一處不合格扣1分；　?。?分）嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。（40分）（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施；無(wú)制度和措施，扣2分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；　　（4分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；　　（5分）檢查37月份耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　　（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。　?。?分）檢查醫(yī)院在過(guò)去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無(wú)相應(yīng)記錄，扣2分（如無(wú)相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來(lái)考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分。不符合要求扣2分；　?。?分）現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)消毒滅菌工作人員對(duì)滅菌監(jiān)測(cè)參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項(xiàng)的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求?！　。?分）口腔診室內(nèi)器械儲(chǔ)存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求存放的扣2分。無(wú)管理制度扣1分，無(wú)檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立帳外帳、小金庫(kù)，扣3分。未建立制度扣5分，成本控制效果不明顯扣3分。無(wú)具體措施扣5分，措施執(zhí)行不到位扣3分。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)?！　?（7分）實(shí)行費(fèi)用查詢制，醫(yī)院設(shè)置住院費(fèi)用查詢機(jī)或設(shè)專人向患者提供住院查詢服務(wù)?！　?，定期對(duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒(méi)有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。64 / 64□完整 □缺項(xiàng)，缺（）項(xiàng)（4）未按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)結(jié)果超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而未采取措施?！跤? □無(wú)（2）未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（或監(jiān)測(cè)未連續(xù)）?！　。?0分）查閱醫(yī)院2011年物價(jià)投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，并進(jìn)行電話回訪抽查。（15分） （8分）實(shí)行價(jià)格公示制，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十三）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益?！　?，努力緩解看病貴。（20分） （5分）是否建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度，檢查制度執(zhí)行情況。（75分）　“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。查兩個(gè)患者治療間有無(wú)更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無(wú)沖洗內(nèi)部管路30秒；牙科綜合治療臺(tái)交叉接觸面，兩個(gè)患者間有無(wú)隔離消毒措施；?！　。?分）（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。一項(xiàng)不符合扣2分。（10分）（4分）現(xiàn)場(chǎng)抽查大、中、小手術(shù)器械包各1件，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣2分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分；滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不合格每個(gè)扣2分；　?。?分）抽查腔鏡滅菌包2個(gè)，仔細(xì)查看鏡子的關(guān)節(jié)部位有無(wú)污垢，1處不合格，扣2分；　?。?分）一次性使用物品的使用及處理是否符合要求，重點(diǎn)查看縫針、縫線、一次性刀片等，1處不合格，扣1分。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。1處不合格扣1分；　　（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；　?。?分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　　（2分）有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒(méi)有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來(lái)醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況?！　?、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　　（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣4分；職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分，配備的專兼職人員能滿足開(kāi)展工作的需要；（每250張床位配備1人），不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無(wú)計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；定期召開(kāi)會(huì)議，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；　　（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取的改進(jìn)措施；未開(kāi)展扣2分，無(wú)改進(jìn)措施扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣2分；　　（4分）檢查醫(yī)院在過(guò)去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無(wú)相應(yīng)記錄，扣4分（如無(wú)相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來(lái)考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；　?。?分）抽查2011年3月7月醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無(wú)相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)?！　。?wù)于臨床一線。　?。?分）護(hù)士能夠熟練掌握常見(jiàn)危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施，能夠與患者進(jìn)行溝通及心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容未全面涵蓋病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)等的，扣2分；未根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)的，扣2分；責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，包括一般資料、主要診斷、主要病情、治療措施、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施、病情變化的觀察重點(diǎn)，缺1項(xiàng)扣2分；患者的護(hù)理級(jí)別和病情、自理能力不相符，扣1分?！　。?zé)任護(hù)士履行護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)（30分）。　?。?分）全院護(hù)士薪酬分配合理，查看2011年37月護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，未能實(shí)現(xiàn)根據(jù)工作崗位和績(jī)效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分?！　　蹲o(hù)士條例》，加強(qiáng)護(hù)理科學(xué)管理。醫(yī)院未建立培訓(xùn)工作方案或計(jì)劃的，扣3分；其中，護(hù)理管理人員、新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，少一項(xiàng)扣1分；無(wú)具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定的，扣1分；無(wú)培訓(xùn)的實(shí)施記錄。（100分），積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?！　。?0分）按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評(píng)價(jià)。抽查使用第15項(xiàng)列舉的高值醫(yī)用耗材的科室各2個(gè)，每個(gè)科室抽查1名醫(yī)師對(duì)上述要求的掌握情況。重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。未上報(bào)扣5分，不符合要求扣3分。每份不符合要求扣1分；　　（10分）抗腫瘤藥物的調(diào)配、發(fā)放、使用審核嚴(yán)格，用藥過(guò)程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時(shí)間、滲漏處理等各個(gè)環(huán)節(jié)?！　Ｂ毰R床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；（口腔醫(yī)院有藥師參加每日查房）　?。?分） 有臨床藥師工作（管理）制度，有考核制度。（20分）“五?！惫芾硪??！　?（8分）抽查“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，對(duì)未經(jīng)藥事委員會(huì)集體決議超出一品兩規(guī)的，每個(gè)品規(guī)扣4分。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分?！　。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意?！　。?分）抽查門診2名值班醫(yī)師對(duì)口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用掌握情況。7. （2分）檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫(kù)和藥房是否24小時(shí)為急診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。（10分）（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施，沒(méi)有具體措施或雖有措施但未組織實(shí)施，扣4分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開(kāi)展的，扣6分?！　　＃?分） （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動(dòng)志愿者醫(yī)院服務(wù)工作開(kāi)展的計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動(dòng)相關(guān)工作。隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分?！　。?0分）建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。（30分）　，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開(kāi)相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督。（腫瘤醫(yī)院適用）　?。?分）產(chǎn)前診斷是否規(guī)范；是否實(shí)施剖宮產(chǎn)、宮頸癌、異位妊娠、子宮肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母嬰阻斷等特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制工作?！　?，實(shí)施臨床路徑管理。急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每例扣2分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的，每例扣2分；會(huì)診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)的，每次扣1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）?！　。?分）抽查2個(gè)病房，每個(gè)病房抽查4份運(yùn)行病歷(外科、產(chǎn)科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科、婦科抽查住院310天左右病歷)，檢查查房制度落實(shí)情況。物價(jià)管理75　放射診療防護(hù)管理部分（100分）（十四）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作。醫(yī)院管理70?。┮?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室管理。（二）全面推行院務(wù)公開(kāi)，醫(yī)院管理接受社會(huì)監(jiān)督。藥事管理、臨床藥學(xué)100　高值醫(yī)用耗材管理部分（50分）（九）規(guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（一） （一）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，實(shí)施臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。（76分），做到人人知曉，落實(shí)到位。無(wú)疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分?！　。?分）（4分） 抽查2010年死亡病例、2011年上半年死亡病例各2份，未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣1分；（若近兩年無(wú)死亡病例，繼續(xù)向前追溯。　?。?0分）（2分）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案，未建立的扣2分；　?。?分）制定本機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病種的臨床路徑。抽取相關(guān)病種病歷各2份。（60分）　《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理。（60分）　5. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（15分）（3分）有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無(wú)報(bào)告制度的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告，查看過(guò)去2年的報(bào)告記錄，無(wú)記錄或記錄不完全扣3分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每發(fā)現(xiàn)1例，扣1分；　　（4分）醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”，抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工