【正文】 意書。1 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。醫(yī)務(wù)科在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋印章，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)當(dāng)有患者在場，患者復(fù)印病案資料須繳納一定的手續(xù)費(fèi)和紙張復(fù)印費(fèi)。6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸檔病案下落。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)由主治醫(yī)師開具診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。一般差錯(cuò)，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，分析原因，以便提高認(rèn)識，改進(jìn)工作。如未做尸檢動員而影響醫(yī)療糾紛的處理，由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測，并提出考評意見。院內(nèi)感染管理制度(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到如下要求：醫(yī)院急診科、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離室診治，并及時(shí)消毒。在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測出現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。各種侵入性操作置管時(shí)間超過三天者，其引流物必須定期作細(xì)菌學(xué)檢查。凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報(bào)論處：(1)對疑擬和確診為院內(nèi)感染的病例，可獲取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢測而未及時(shí)采樣送檢者。凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應(yīng)確保使用后100％的回收率，作好相應(yīng)的消毒和毀形工作。院內(nèi)感染病例上報(bào)制度臨床醫(yī)師填報(bào)院內(nèi)感染表送到感染科，并相互簽字，發(fā)現(xiàn)填寫不完整立即退回。感梁科負(fù)責(zé)填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進(jìn)行匯總、分析及時(shí)向臨床反饋信息。嚴(yán)格控制室內(nèi)人員、限制探視。，感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，特殊感染或多重耐藥菌感染患者應(yīng)單獨(dú)安置并有隔離標(biāo)識。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。1手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。4. 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。9. 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》處理。4　 凡進(jìn)入人體無菌組織或經(jīng)皮膚切口進(jìn)入人體器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌；活檢鉗、刷片刷應(yīng)滅菌處理；與人體自然孔道粘膜接觸的內(nèi)窺鏡如消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒。8. 定期監(jiān)測所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時(shí)更換不合格的消毒劑。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。對可疑病人要及時(shí)送檢標(biāo)本，陽性標(biāo)本要保存，并做好登記工作。法定傳染病、慢性非傳染性疾病報(bào)告制度范圍：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和“浙江省衛(wèi)生監(jiān)測區(qū)方案”所規(guī)定，傳染病分三類共35種，甲類2種、乙類24種、丙類9種，慢性非傳染性疾病包括冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。(一)報(bào)卡種類：傳染病報(bào)告卡：包括甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡和性病報(bào)告卡(丙類傳染病包括：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。所有報(bào)卡由保健科專職人員報(bào)告衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，不得遲報(bào)、漏報(bào)。各類報(bào)卡由各科室主任進(jìn)行質(zhì)控，相關(guān)職能科室每月進(jìn)行抽查。 處方制度(一)處方權(quán)限規(guī)定 在職各級醫(yī)師均有處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師經(jīng)科主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科(處)批準(zhǔn)后方有處方權(quán)。各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方、取藥。 藥品名稱、劑量，單位以(中華人民共和國藥典)為準(zhǔn)．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，寫常用名稱。嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 (四)處方保管規(guī)定 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。 各級醫(yī)師都有提出組織病例討論申請的權(quán)利，但應(yīng)遵守病例討論的有關(guān)規(guī)定：1)、要求組織病區(qū)討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意；2)、要求組織大科討論，須經(jīng)病區(qū)主任同意并向大科提出申請；3)、要求組織全院討論，須經(jīng)大科主任同意并向醫(yī)務(wù)科提出申請。由經(jīng)管醫(yī)師做好討論記錄，討論摘要記入病歷。 疑難危重自動出院病例討論制度。 凡需會診或病員及其家屬要求的會診，應(yīng)先向主任及各級領(lǐng)導(dǎo)提出，在未得到同意之前，不準(zhǔn)先向病人及其家屬提出或作出承諾，以免引起醫(yī)療糾紛。：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。 市內(nèi)會診：由主治及以上醫(yī)師提出，病區(qū)主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施。重點(diǎn)討論死亡原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立死亡病例討論記錄本，主要情況摘要記入病歷。 入院(病例)討論制度：對入院三天后臨床未能確診的病例，應(yīng)進(jìn)行小組或病區(qū)討論，1周不能確診的病例應(yīng)申請大科或全院性病例討論。病例討論制度 為貫徹、落實(shí)各級衛(wèi)生行政部門制定的有關(guān)病例討論和醫(yī)療工作的規(guī)章制度，不斷提高各級醫(yī)師的診療技術(shù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，開展各類病例討論，要求各病區(qū)主任及時(shí)組織并按要求作好記錄，以備查考。 醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。 醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量，第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應(yīng)視為連續(xù)使用)。麻醉藥、精神藥品、需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。要求字跡清晰，項(xiàng)目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等。 重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。各類報(bào)告卡均應(yīng)按要求及時(shí)認(rèn)真詳細(xì)填寫，字跡清楚，不得缺項(xiàng)或杜撰。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人病人(包括疑似病人)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡并送醫(yī)院保健科。專科健康教育每年開展四次，主要針對常見病、多發(fā)病開展專題講座。黑板報(bào)須寫明科室、刊出日期及第幾期。對新招進(jìn)人員必須經(jīng)過傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)后方可上崗。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。凡接觸病人傷口和血液器械(如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴(kuò)牙器、敷料等)每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盆等每人用后均應(yīng)消毒。先診治非感染性病例，后診治感染性病例；感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)立即清洗消毒。2　 內(nèi)窺鏡及附件使用后應(yīng)及時(shí)清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒；干燥處理后，懸掛于無菌柜內(nèi)儲存?zhèn)溆谩?. 工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度做好個(gè)人防護(hù)。2. 嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸氣消毒為2030分鐘。1接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求符合2015年版《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測?！夺t(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行局部處理并上報(bào)醫(yī)院感染管理科，組織評估、預(yù)防和隨訪。遇環(huán)境或地面污染時(shí)采取有效的消毒措施。、入門處及每床配備手消毒劑。各科室院內(nèi)感染漏報(bào)率應(yīng)小于10%，凡大于10%與科室獎金掛鉤。(五)感染科會同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤部負(fù)責(zé)上述規(guī)定的實(shí)施監(jiān)督責(zé)任，每月將檢查結(jié)果，按時(shí)上報(bào)分管院長。藥劑科負(fù)責(zé)對各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情況檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)感染科、醫(yī)務(wù)科和分管院長。(二)嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染病例的漏報(bào)，確保漏報(bào)率＜10％。強(qiáng)化無菌操作觀念：(1)換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。開展醫(yī)院感染專題研究。六、感染管理科專職人員工作職責(zé)制訂醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施。對死因不明的患者，醫(yī)生有責(zé)任動員家屬為死者做尸體解剖檢查。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽了字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。1 出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。解決雙方醫(yī)療糾紛爭議途徑：①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②也可以通過醫(yī)學(xué)會鑒定后解決。避免或者減輕對患者身體健康的損害。嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。成立醫(yī)療安全管理委員會，由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長組成?？劭?0元。（14）、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆簽名，不得有模仿他人的簽名。（6）、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)的無術(shù)前討論，或手術(shù)者未參加為前討論。對病歷書寫的優(yōu)勝者實(shí)施獎勵。（2）建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。出院病歷一周內(nèi)完成各類書寫并歸檔。應(yīng)得分100%＝得分率。醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時(shí)反饋給科室病歷質(zhì)控小組，落實(shí)整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。（三）病案室三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審查，對全院病歷歸檔前進(jìn)行抽檢并全面評審，每月檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達(dá)病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。（二）科室病歷質(zhì)量控制網(wǎng)科室病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的根本保證。科室病歷質(zhì)控小組工作職責(zé)：在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。一、病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級病歷質(zhì)量管理組織，實(shí)行病歷全過程質(zhì)量控制。 建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告?！　?當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理?！　〖訌?qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。由依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員開展診療活動；按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組：由3～5人組成.組長：科主任副組長：護(hù)士長成員：資深醫(yī)師、資深護(hù)士科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作職責(zé)：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的全面管理與醫(yī)療安全管理工作。1負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)干部醫(yī)療保健工作，按規(guī)定辦理醫(yī)療證，定期檢查干部保健工作情況，參加干部保健對外協(xié)調(diào)等項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)向上級單位匯報(bào)病情等項(xiàng)工作。負(fù)責(zé)組織實(shí)施院外醫(yī)療保健點(diǎn)及臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)等項(xiàng)工作(包括人員調(diào)配、物品、器械配備及醫(yī)療工作管理)。擬定有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，組織實(shí)施，并定期督促檢查、總結(jié)匯報(bào)。制定醫(yī)院進(jìn)修計(jì)劃，安排來院進(jìn)修醫(yī)生的臨床實(shí)踐，具體辦理進(jìn)修事宜，組織進(jìn)修醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(講課)，監(jiān)督檢查各科室對進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)狀況。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管