【正文】 ，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。1小兒用藥應嚴格按藥典或有據(jù)可查，不得想當然套用成人劑量。1院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術，應請示醫(yī)務科同意后方可進行。(3)院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標準要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。門診首診負責制度(1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首 18診醫(yī)師。(6)各科首診醫(yī)師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。(5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。手術室(1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。(2)收集標本時，查對科別、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 23(2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度。(2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。審查對新入院疑難病癥或患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指危重患者的診斷、治療計劃。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。病歷討論時限(1)凡死亡病例均應在 1 周內(nèi)進行病例討論。(5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學 意義的病例。病歷討論記錄的格式(1)討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。(9)普通處方、急診處方、兒科處方保存1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2 年，麻醉藥品處方保留3 年。(4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務科存檔。對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。附:住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR 試驗）。(5)會診醫(yī)師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。(9)如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務科審批、備案，由醫(yī)務科負責聯(lián)系會診醫(yī)院。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關情況，并通知住院處。1科室疑難患者診治方案確認的流程 34(1)疑難患者入院24 小時內(nèi)應盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2 次查房，并做好病歷記錄。討論須有科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病歷中應詳細記錄。副主任（主任）醫(yī)師每周查房12 次。(3)急診入院患者2d 內(nèi)，普通入院患者3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。(4)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。患者病歷應由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患者或其家屬。(3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。(2)醫(yī)務科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務院長審批。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，簽字，藥價。 28處方制度(1)醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，醫(yī)務科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論。(3)患者入院后1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。負責書寫病歷相關內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。(6)帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。參加科室值班。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。 (4)針斷針。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、藥物時，要注意配伍禁忌。(4)下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負責。(5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。(7)實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責，責任落實，層層把關。17醫(yī)療管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度(1)堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。1危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)“會診單”。對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。所有處方的書寫，必須嚴格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對患者的損害擴大，并將調(diào)查結(jié)果及會診結(jié)果向患者家屬解釋，對有異議的相關病歷資料和藥物器械進行封存。 12處理醫(yī)療事故預案為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實施方案要求，特制定本預案。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術水平、加強全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。 每月23 次業(yè)務學習，每年23 次三基考試。三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細的記錄。凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20% 的職務津貼。每季度組織一次全院病歷評比活動。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、