【正文】 (4)對(duì)疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。(4)住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實(shí)施，大中型手術(shù)(1)凡需轉(zhuǎn)院診治的病員，均由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。(8)會(huì)診科室需對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療時(shí)，必須同時(shí)簽署《有創(chuàng)檢查操作同意書》，執(zhí)行《知情同意管理制度》。(4)會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申 32請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。(2)醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。 30(3)住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。(6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。(2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。病歷討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。 27(4)病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。(3)住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及 26手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。查房?jī)?nèi)容要求(1)科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。查房基本規(guī)范(1)查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。(7)每日晨交班會(huì)上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級(jí)負(fù)責(zé)制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。供應(yīng)室(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。檢驗(yàn)科(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?5)輸血前，需經(jīng)2 人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。(8)質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入院、科兩級(jí)評(píng)審。(2)建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人中，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款10 元。否則每例次扣款20 元。處罰按病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。爭(zhēng)取采取合法途徑解決糾紛。一、目的：及時(shí)、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。行管組：負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。 10防范醫(yī)療事故預(yù)案為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案要求，特制定本預(yù)案。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點(diǎn)病人診治制 度。各科室應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對(duì)個(gè)人進(jìn)行考核，對(duì)多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金以及待崗處理。嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。分級(jí)管理及考核：(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。 南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè)醫(yī)療質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)： XXX副組長(zhǎng)： X X XXX 成 員： XXX XXX XXX XXX XXX科室質(zhì)控人員：內(nèi) 科1： XXX XXX外 科2： XXX XXX婦產(chǎn)科： XXX XXX放射科： XXX X X檢驗(yàn)科： X X XXX供應(yīng)室： X X XX西藥房： X X XXX中藥房： X X X X急診科： XXX XXX康復(fù)科： X X X X X X 1 醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。四、健全規(guī)章制度：嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。(2)職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基” 能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。(1) 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn) 5的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。 6醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計(jì)劃：一、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實(shí)到位：要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實(shí)。三、加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作：爭(zhēng)取選23 名中青年醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。 8醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》和文明醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，配合我院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實(shí)施實(shí)施，特制定本工作計(jì)劃：成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會(huì)，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲制度，制定考評(píng)細(xì)則。 9嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有差錯(cuò)事故登記統(tǒng)計(jì)分析及獎(jiǎng)懲落實(shí)。一、目的：杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。每日對(duì)在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進(jìn)行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者熱心、貼心和盡心。盡最大限度保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。在發(fā)生醫(yī)療事故后的6 小時(shí)之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向市局和市醫(yī)學(xué)會(huì)及保險(xiǎn)公司報(bào)告，由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部配合市局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。一般急診病人上級(jí)醫(yī)生 8 小時(shí)內(nèi)查房