【正文】 輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。二、目標(biāo) 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：(1)病歷書寫制度及規(guī)范(2)危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制(3)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度(4)術(shù)前討論及手術(shù)審批制度(5)醫(yī)囑制度(6)會(huì)診制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑難病例及死亡病例討論制度 3(9)醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度(10)傳染病登記及報(bào)告制度(11)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(12)查對(duì)制度(13)醫(yī)患溝通制度等醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。(3)分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 (2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理 評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛防范措施48 條》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血管理法》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法規(guī)，使每個(gè)工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。對(duì)進(jìn)修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)。質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。有傳染病、傷害監(jiān)測(cè)、艾滋病篩查等登記報(bào)告。二、預(yù)案啟動(dòng)：本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。對(duì)服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請(qǐng)、索要病人錢物的業(yè)務(wù)人員要堅(jiān)決查處。二、預(yù)案的啟動(dòng)：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時(shí)即啟動(dòng)本預(yù)案。如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報(bào)告。如不按時(shí)完成每例次扣款 20 元。否則每例次扣 15款20 元。不得過份向病人強(qiáng)調(diào)某種藥物的療效，用“效果可能要好些”介紹為宜。否則每例次扣款100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。(4)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請(qǐng)單，提出診斷和處理意見。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。查對(duì)制度(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、 22劑量。(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。查房頻次及時(shí)限 24(1) 主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少 12 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院2 天內(nèi)完成，對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)以上人員即時(shí)查房記錄。(3)查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)利。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2 周。病歷討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。(3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。 到期登記后由分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 處方權(quán)的終止(1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。(3)每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì) 1 次。外科手術(shù)患者加查出凝血、60 歲以上患者加查心超、肺功能等。會(huì)診時(shí)應(yīng)親自查看病人，會(huì)診結(jié)束后要及時(shí)書寫會(huì)診記錄，包括對(duì)患者會(huì)診意見、診 斷情況、治療方案、簽名及會(huì)診完成時(shí)間。1轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度報(bào)請(qǐng)主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)入科主管醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。(3)疑難患者入院1d 內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。(7)如因需借助儀器、設(shè)備進(jìn)行會(huì)診檢查而要求患者前往他科時(shí)，應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室派醫(yī)務(wù)人員陪同。(2)各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診，緊急會(huì)診應(yīng)在10 分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)完成。(6)醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。處方權(quán)的申請(qǐng)程序(1)由科室對(duì)醫(yī)師臨床能力進(jìn)行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。 29(8)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。(5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱，門診或住院號(hào)，處方編號(hào)，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。 病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。(2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 (3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 21輸血(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一名工作時(shí)要重做1 次。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。(3)在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下 20 達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。(4)首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。定期總結(jié)、報(bào)告、反饋。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款20 元。否則每例次扣款10 元。否則每例次扣款50 元。對(duì)門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時(shí)書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對(duì)醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，得出初步結(jié)