?？萍膊〕Ｒ?guī)護理工作指引doc(存儲版)
【正文】 ，應在關節(jié)處放海綿襯墊。七、運送危重癥病人外出檢查流程指引了解運送前評估病人需要外出檢查、治療的病人床號、姓名及項目病情、年齡、體重、意識、肌力與肌張力、生活自理能力，有無引流管及夾板固定等情況；評估轉運的目的，盡可能減少不必要的轉運；評估環(huán)境，盡可能減少轉運過程中的不安全因素；按危重癥病人轉運護理單各項內容評估。解除約束應認真做好護理記錄，解除約束的時間，患者的狀況（意識，皮膚情況。評估患者年齡，意識，活動能力、心里狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況。換藥間隔：1~3 天。綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色或紅色滲液顯示存在紅細胞或微絲血管損傷。粉紅色傷口：正在爬皮（用“％”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅僅使用 25％、50％、75％、100％來記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的 50％、紅色占 50％ 。【結果標準】1. 為患者提供了合適的壓瘡預防措施。協(xié)助患者定期進行活動或被動肢體功能鍛煉。及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低。2. 告知患者/家屬皮膚評估結果，講解預防壓瘡的意義、方法，教會其檢查和評估皮膚情況的方法，介紹預防壓瘡及其配合的方法。上消化道出血。★ 興奮癥狀:失眠、煩躁、躁動、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間失眠而白天嗜睡（顛倒晝夜現象）。即呼吸一段時間后突然呼吸暫停，然后又突然開始呼吸。② 呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難，呼氣時間明顯延長，常伴有廣泛哮鳴音為特點。呼吸衰竭的診斷除臨床表現外，主要依靠血氣分析，尤其 PaOPaCO2 測定。Ⅱ型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭。呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時間。呼吸完全停止前的表現。循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快，血壓升高。包括三個元素▲ 睜眼反應（E）▲ 語音反應（V）▲ 運動反應（M）特別考慮● 記錄檢查過程中最好的反應● 進行神經系統(tǒng)評估時，留意有無清醒程度下降趨勢的跡象是非常主要的● 切記當 患 者 伴有 攝 入酒 精 、 改變 神 志的 藥 物 時， 低 血糖 、 休 克狀 態(tài)SBP80mmHgs 時，格拉斯哥昏迷評分并不能準確評估患者的情況● 值得注意，記錄“GCS9”患者也許沒有特別，主要看 GCS 得分的組成，如E3M3=GCS9● 昏迷評分 13 有可能高風險提示輕度的腦外傷，912 中度腦外傷，8 以下提示嚴重腦外傷GCS實施睜 眼 反應自動睜眼4● 評估時適當的聲音叫患者的名字● 輕拍睡眠中的患者● 輕拍患者無反應，給予疼痛刺激● 首先給最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按壓呼喚時睜眼3刺痛時睜眼2沒有反應1語 言 反應正常對話5● 評估方向感和意識狀態(tài)問簡單如：時間、地點、人物● 氣管插管患者應注明回答混亂4答案不當3答案不清2沒有答案1運 動
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