【正文】 發(fā)作時STT改變；②心電圖連續(xù)監(jiān)測和（或）負荷試驗陽性；③冠狀動脈造影陽性。梗死后心絞痛：AMI后一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；易發(fā)生再梗死。 二、發(fā)作時治療： 休息：立即停止活動、去除誘因 藥物治療：①含化硝酸甘油（～），1～2分起效，持續(xù)約15～30分②含化消心痛（5～10mg），2～5分起效，持續(xù)約2～3h；③亞硝酸異戊酯吸入（）約10～15秒起效，數(shù)分鐘消失。心肌梗死流行病學： 屬急性冠脈綜合癥（ACS)的嚴重類型,發(fā)病率逐年上升,‰～‰。I、aVL—高側(cè)壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁 V1～V6—廣泛前壁 V5～V6—前側(cè)壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室心肌梗死實驗室檢查：一般化驗檢查：WBC↑ N↑ESR↑ COR(C反應蛋白）↑血清心肌壞死標記物檢測：血肌紅蛋白增高（敏感性高、特異性差）、血清肌鈣蛋白 I/T（TnI/TnT）增高、肌酸激酶同功酶（CKMB)增高 血清心肌酶類測定：肌酶激酶（CK）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）在AMT發(fā)病后6～10小時升高，分別于12/24/36 小時達高峰，又于3～4天、3～6天、1～2周降至正常。嚴重者可發(fā)生肺水腫體征心臟體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；心尖區(qū)收縮期雜音血 壓:一般都降低，且可能不再恢復起病前水平心肌梗死心電圖表現(xiàn)特征性改變： 有Q波心肌梗死者1. 病理性Q波或QS波（心肌壞死）；2. ST段抬高, 呈弓背向上型（心肌損傷）；3. T波倒置（心肌缺血） ；≥動態(tài)性改變：有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內(nèi) 無/高大T波急性期 數(shù)小時～2天內(nèi)ST段抬高 單相曲線224。急 性 心 肌 梗 死心肌梗死定義：冠狀動脈供血急劇減少或中斷使相應部位心肌因嚴重持久的缺血而導致局部壞死（心肌缺血性壞死）。 一、一般治療： 控制易患因素：高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等。 ① 疼痛常在清晨臥床休息時發(fā)作；② 發(fā)作時ST段抬高,T波高聳；③ 易發(fā)生AMI。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 體征可伴面色蒼白、出冷汗；血壓升高、心率增快 ；疼痛時可出現(xiàn)SS4；心尖部可出現(xiàn)SM■心絞痛輔助檢查 心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常心電圖負荷試驗：陽性R波為主導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低 ≥,持續(xù)時間2分鐘靜息心電圖：多無異?；蛉毖許TT改變發(fā)作時心電圖：ST段壓低179。心肌梗死：（1）急性心肌梗死 （2）陳舊性心肌梗死缺血性心臟病中的心力衰竭：心律失常：心 絞 痛■心絞痛概述 由于冠脈供血不足，致心肌急劇的、短暫的缺血和缺氧而導致以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑/ACEI，血壓控制目標是疼痛消失舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時靜注袢利尿劑預 防合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、早期發(fā)現(xiàn)診斷、長期控制血壓、防止疾病加重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病學習目的與要求：了解本病的病因和發(fā)病機理。 容量超負荷水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。利尿劑 ＋ACEI /ARB 。ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇?！鲅獕嚎刂颇繕? 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少140/90mmHg；合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHg；老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓90mmHg但不得低于65～70mmHg。表現(xiàn)為突發(fā)、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，兩側(cè)肢體血壓及脈搏不對稱。并發(fā)癥：■高血壓危象： 因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，發(fā)生小動脈強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應而產(chǎn)生危急癥狀。視網(wǎng)膜小動脈：痙攣、硬化、出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫?！鲆葝u素抵抗（IR)：高胰島素血癥及糖耐量降低。血壓水平的定義和分類（2005中國高血壓防治指南）類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓　　　 120　　　　 80正常高值 130139 8089 高血壓　　 1級高血壓(輕度） 140159 90992級高血壓(中度) 160179 1001093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 90*注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準；以上標準適用于成人。 慢性— 1. 血管 收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓差↑ 周圍血管征常見 2. 心尖搏動 向左下移位，呈抬舉性 3. 心音 A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音 4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼氣時更易聽到，雜音為音樂性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。■診斷與鑒別診斷 胸骨右緣第2肋間收縮期雜音、癥狀、X線檢查、ECG等與下列疾病鑒別：主動脈瓣上狹窄雜音部位于右鎖骨下明顯肥厚梗阻型心肌病—胸骨左緣收縮中或晚期雜音■治 療內(nèi)科治療預防感染性心內(nèi)膜炎；定期復查（包括UCG定量測定）；抗心律失常；治療心絞痛；治療心力衰竭?！霾±砩? 成人主動脈瓣口面積≥?！龀曅膭訄D（UCG） 診斷二尖瓣關閉不全敏感性可達100％，且可半定量反流程度。持續(xù)嚴重的過度容量負荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭。鑒別診斷：①左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音②經(jīng)二尖瓣口的血流增加大量左→右分流的先心?。ㄊ议g隔缺損、動脈導管未閉）；高動力循環(huán)（甲亢、貧血）時,均無第一心音增強及開瓣音。當嚴重狹窄時，左房壓高達25mmHg才能使血液通過狹窄瓣口充盈左室以維持正常心排出量。病因病理： 60%有風濕熱病史，最常累及二尖瓣（40%），依次為主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈瓣。約半數(shù)患者無急性風濕熱史，但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。 咳嗽—平臥時干咳 吞咽困難—擴大的左心房壓迫食管 聲嘶—擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)體征“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）、心尖博動左移 心尖部舒張期震顫 心界早期向左以后向右擴大、心腰部膨出呈梨形 心尖區(qū)第一心音亢進和開瓣音，低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限、不傳導；肺A2亢進、分裂；肺底濕啰音。人工瓣膜置換術 適應證：①嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形、不宜作分離術者；②二狹合并二漏者。乳頭肌斷裂致嚴重反流可迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。應與下列疾病鑒別：三尖瓣關閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫主、肺動脈瓣狹窄： 主動脈瓣狹窄－雜音胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第4肋間。左心室壓力負荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應力和左心室心排血量→室