【正文】 (間接抗人球蛋白試驗(yàn) )實(shí)驗(yàn)采用多特異性抗球蛋白試劑、單特異性抗 IgG、單特異性抗 C3d購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司和 OrthoClinicalDiagnostics,Inc。抗 E(檢測細(xì)胞 :dcE/dcE): ? 患兒放散液檢出抗 C和抗 D特異性 ,但患兒 RH分型為 RHD陰性 (dCe/dce),所以放散液中應(yīng)存在抗 G而不是抗 D。和 Dce/dce、 DcE/dce、 DcE/DcE細(xì)胞反應(yīng)均為弱陽性 。 dCe/dCe的 G抗原量遠(yuǎn)多于 DcE/DcE。 宮內(nèi)輸血方法（ IUT） ? 腹膜內(nèi)輸血 : 紅細(xì)胞注入胎兒腹腔，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至血液系統(tǒng)。 ? 換血準(zhǔn)備期間及換血前后均應(yīng)進(jìn)行光療。 新生兒換血 ? 目的： ? 移除抗體 ? 移除致敏紅細(xì)胞，減少溶血 ? 換出大量膽紅素，預(yù)防核黃疸 ? 糾正貧血 新生兒換血指癥 ? 出生時(shí)臍血 Hb12mg/dl, 伴水腫，肝脾腫大，充血性心力衰竭等。 新生兒換血治療對血液的要求 選用新鮮的紅細(xì)胞 ： 為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用 5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2， 3－ 二磷酸甘油酸 （ 2,3DPG）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的鉀離子 新生兒換血治療對血液的要求 換血用的其它血液成分 ： 可在紅細(xì)胞中加入血漿或 5％ 白蛋白，紅細(xì)胞 壓積應(yīng)維持在 55％ 左右。 新生兒換血方法 ? 測靜脈壓： ? 插入導(dǎo)管見回血后立即測靜脈壓，以后每換100ml 血監(jiān)測一次?？偝鋈肓坎罴s 3070ml，一般在 2小時(shí)內(nèi)完成。 換血療法中新生兒的配血 ? Rh系統(tǒng) HDN患兒所具有的抗體都來自母親，而且抗體含量總是低于母親血清中的量，而且大部分抗體被吸附在患兒紅細(xì)胞上； ? 因此，當(dāng)母嬰的 ABO血型配合時(shí)，采用母親血清作主側(cè)配血試驗(yàn)； ? 當(dāng)母、嬰的 ABO不配合，應(yīng)以患兒的紅細(xì)胞放散液代替血清作主側(cè)配血。 ? 給予持續(xù) 藍(lán)光照射 ,靜脈 滴注丙種球蛋白 ,白蛋白,。患者曾于 17歲時(shí)困貧血輸 A型血 200ml。 第二次置換時(shí)，置換前輸入 20mg地塞米松，無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。 ② 血漿內(nèi)加入等量 ABO同型 Rh陽性壓積紅細(xì)胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。 ③由于抗 D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分．吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無變化 避免血液中免疫球蛋白的過分下降． ④ 避免了陽性紅細(xì)胞的刺激。在我院行 B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺(tái)， ABO溶血待查。羊水檢查胎兒血型為 A型，羊水 IgG抗 A抗體效價(jià)為 1： 256，羊水總膽紅素為 1． 026umol/L。輸血前和出生后臍血血紅蛋白為 8 12 131 g/L，紅細(xì)胞壓積分別為 0． 2 0． 3 0． 34，紅細(xì)胞為 2． 56 x l012 、 3． 96 1012 、 4． 49 x l0 12／ L。顏面浮腫。均用鹽水介質(zhì)及抗球蛋白試驗(yàn)法。g。 Rh血型： CCDee；抗體釋放試驗(yàn)陽性，游離抗體試驗(yàn)陽性 (表 1)。體查：貧血貌、肝于右肋下 3 cm，質(zhì)軟，邊緣光滑。術(shù)后記錄自覺有胎動(dòng)的時(shí)問，胎動(dòng)恢復(fù)后行胎兒監(jiān)護(hù)，并定期行 B超、胎兒監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖、胎兒臍血血流圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無異常。孕 8周檢查 IgG抗 A抗體效價(jià)為 1： 512，給予茵陳湯治療。換出的血漿體外吸收后各成分變化見表 2。 ③抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無力的病人進(jìn)行 PE時(shí)也存在抗體反跳的現(xiàn)象。患者于第一次置換過程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。 思考 ? 以上病例中，對 HDN采取了哪些預(yù)防和治療措施？ ? 為什么病例選擇了血漿去除而不是血漿置換？ 病例介紹 患女， 39歲，孕 4產(chǎn) 1．停經(jīng) 23周，自覺胎動(dòng)減弱為主訴 入院， A型 Rh D抗原陰性。 ? 臍血免疫血液學(xué)檢查 :ABO血型 B型 ,Rh血型 CcDee型 ,紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn) (DAT)陽性 ,血漿 IgG抗 D效價(jià)為 16,紅細(xì)胞放散液抗 D效價(jià)為 64。 輕度貧血可口服鐵劑治療 。 新生兒換血方法 ? 換血速度： ? 約抽 20ml/2分鐘，注入血量比抽出要少 510ml。 新生兒換血方法 ? 臍靜脈插管： ? 臍靜脈位于橫斷面周邊部，導(dǎo)管插入方向稍偏右上方約 30度，插入深度約進(jìn)入臍輪 56cm。 ? Rh合并 ABOHDN： Rh血型同母親 O型紅細(xì)胞，加 AB型血漿。 ? 靜注白蛋白：劑量 1g/kg， 每日 12次 ,對貧血 、 心衰的病人禁用 ? 皮質(zhì)激素：地塞米松 脈或強(qiáng)的松 12mg/ 。近年來，有報(bào)告綠光退黃效果勝于蘭光者。 藥物治療 ? 靜注丙球：輸注丙種球蛋白（ － 1g/Kg治療5天，隔 5天為一個(gè)療程） ? 封閉巨噬細(xì)胞 Fc受體 ? 抑制補(bǔ)體的激活 ? 減少胎兒對有害 IgG的吸收 ? 促進(jìn)內(nèi)源性 IgG的清除，下調(diào) IgG的產(chǎn)生 藥物治療 ? 魯米那：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前 12周口服魯米那90mg/d, 以誘導(dǎo)胎兒肝酶產(chǎn)生。Dce/Dce45005300。但根據(jù)多篇報(bào)道 ,抗 G引起 HDN的嚴(yán)重程度往往更取決于 C抗原 ,而不是 D抗原。 ? 患兒血清中檢出抗 D+C+G+E ? 效價(jià)為抗 D(檢測細(xì)胞 :Dce/Dce):16。 上海血液中心 病例分析 試劑 ABO和 RH定型試劑 (單克隆抗 A、抗 B、抗 D、抗 C、抗 c、抗 E、抗 e、標(biāo)準(zhǔn) A、 B、 O細(xì)胞 )均購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司?？挂?G顯然是與 D和 C的一個(gè)共同部位特異性反應(yīng)。同樣， 5號譜細(xì)胞只有 C抗原，而無 D和 E抗原．但它與患兒血清和釋放液在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清和釋放液中均存在抗一 C。血清中免疫性抗 D效價(jià) 64, 故考慮溶血病發(fā)生為 Rh血型系統(tǒng)抗 D引起 母親血型 A型 Rh(D) CCDuee血清中免疫性抗 D效價(jià)256, 明確診斷新生兒 RhDu 血型不合溶血病 。患兒系母孕 40+ 1周第 2胎剖宮產(chǎn)分娩 (第 1胎女孩 , 7歲 ,血型 Rh陽性 O型 ),因母親血型疑為 Rh陰性 A型 ,由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入本科。第 3胎 ,產(chǎn)后 12h后出現(xiàn)黃疸 ,并逐漸加重 ,2天后送省血液中心做新生兒溶血病血型血清學(xué)檢查。 RhHDN患兒的放散試驗(yàn) 放散試驗(yàn) 當(dāng)直抗 ≥ 2＋ 時(shí)，釋放試驗(yàn)該用乙醚放散，放散液做一組譜細(xì)胞。 加入的 A、 B細(xì)胞應(yīng)不含能與母親血清中 Rh抗體反應(yīng)的抗原 。這是區(qū)別ABO新生兒溶血病的重要標(biāo)志。 包括所有的單克隆鹽水介質(zhì)試劑 。 ? IgG抗 A、 B效價(jià)可以從 32開始檢測，其它不規(guī)則抗體均從 1或 2開始檢測。 ? 檢測 Rh系 HDN的同時(shí)，注意母嬰 ABO系 HDN的并存，需以缺乏該 Rh抗體相應(yīng)抗原的 A(B)紅細(xì)胞進(jìn)行檢測證實(shí)。 孕婦血樣本檢查 抗體篩選和鑒定 取母親血清與篩選紅細(xì)胞作 抗體篩選試驗(yàn) 。24(6):4825. 妻子血型 丈夫配合血型 丈夫不配合血型 O O A、 B、 AB A O、 A B、 AB B O、 B A、 AB AB O、 A、 B、 AB / RhD+ RhD RhD / RhD— RhD RhD+ 孕婦血樣本檢查 血型鑒定 ：包括夫婦的 ABO、 Rh血型 。 ? 如果孕婦血清中抗體未針對其丈夫或嬰兒的血型抗原，則該抗體可能是由于輸血等原因引起的對胎兒無害。 如何檢測 IgG類血型抗體？ IgG抗體的檢測方法 ? 當(dāng) IAT效價(jià) 鹽水效價(jià) 4倍或以上時(shí)結(jié)果可信。