【正文】 ?放散液的溫度不能超過 56℃ ， 以防溶血； ?天冷時(shí)放散液離心注意保溫； ?將盡可能多的放散液吸出； ?注意除去放散液中殘留的紅細(xì)胞。必要時(shí)另加相應(yīng)的 A、B紅細(xì)胞排除 ABO新生兒溶血病。 病例分析 1： ? 臨床資料 患者 ,40歲 ,回族 ,無輸血史 ,孕 3產(chǎn) 3。 該產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)該做哪些檢測(cè)項(xiàng)目？ 并寫出原因 ? 血型檢查 :孕婦為 O、 CcDee、 NN 型 。游離抗體試驗(yàn)患兒血清中檢出抗 E。查體 :體溫 36. 8 ℃, 呼吸 60次 /min,心率 130次 /min,體質(zhì)量 3 750 g, 反應(yīng)可 , 皮膚輕度黃染 ,以顏面及軀干部為主 ,未見出血點(diǎn) ,雙肺呼吸音粗 ,心音有力 ,律齊 ,無雜音。 2. 抗體釋放試驗(yàn)陽性 。 病例分析 3 ? 一般資料：產(chǎn)婦，女， 36歲，漢族， 14年前因產(chǎn)后大出血而輸全血 1 U． 4年前因做淋巴結(jié)切除術(shù)而輸全血 2 u。 ? 新生兒直抗試驗(yàn)強(qiáng)陽性 (+++) ? 游離及釋放試驗(yàn)： 取患兒血清用譜細(xì)胞做游離試驗(yàn)同時(shí)取三洗后的患兒壓積紅細(xì)胞用乙醚做釋放試驗(yàn)。 6號(hào)譜細(xì)胞只有E抗原．而無 D和 C抗原，但它與患兒血清在抗人球介質(zhì)中均為陽性反應(yīng)，說明血清存在抗一 E。 討論 ? 患兒母親有多次妊娠史并多次輸注全血．這兩種途徑．均有可能產(chǎn)生免疫性抗體。 D陰性人被 C(一 )D(+)血免疫后，產(chǎn)生的抗體不僅與 D陽性紅細(xì)胞反應(yīng)．也與 C陽性紅細(xì)胞反應(yīng)：而 D陰性人被 C(+)D(一 )血免疫后，得到的抗體也包含抗～ D成分 ? G抗原的概念能夠解決血清學(xué)存在的一些迷惑，如此例中該患兒母親 Rh血型為 ccdee．新生兒 Rh血型為 Ccdee。頭部 B超發(fā)現(xiàn)室管膜下出血。血型抗體鑒定使用的譜細(xì)胞購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司和 IMMUCOR,。直抗強(qiáng)陽性 ,患兒紅細(xì)胞抗 D、抗 E檢測(cè)結(jié)果開始為陽性 ,經(jīng)磷酸氯喹處理后呈陰性 4 抗體鑒定 ? 母親血清中檢出抗 D+C+G+E4種抗體 ? 效價(jià)為抗 D(檢測(cè)細(xì)胞 :Dce/Dce):64?？?C(檢測(cè)細(xì)胞 :dCe/dCe):2。 文獻(xiàn)報(bào)道 ,在 27例產(chǎn)生抗 D和抗 C的病例統(tǒng)計(jì)中 ,3例是單純抗 D+抗 C +而無抗 G。 ? 同樣是 dCe/dce的患兒 ,也是由抗 C+G引起的嚴(yán)重新生兒溶血病 ,實(shí)驗(yàn)者用患兒放散液和 dCe/dce、 DCe/dce、 DCe/DCe細(xì)胞反應(yīng)均呈強(qiáng)陽性 。dCe/dCe82009700。DcE/dce4200。 ? 血漿置換 ? 藥物治療 ? 宮內(nèi)輸血 ? 提前分娩 孕婦的血漿置換 ? 孕婦血中不規(guī)則抗體效價(jià)過高時(shí)應(yīng)考慮血漿置換 。 ? 中藥：茵陳沖劑 宮內(nèi)輸血 ? 糾正貧血 : 血紅蛋白 8g/dL ? 胎兒肺未成熟或妊娠 2426周 ? 血液成分 ? 冰凍洗滌紅細(xì)胞 : 含正常電介質(zhì) , 無抗凝劑或血漿 , 基本不含血小板和白細(xì)胞 . ? O型（ Rh陰性） ,紅細(xì)胞壓積 75～ 80%, （巨細(xì)胞病毒）陰性 (去白 ), 射線照射血液。間隔可以是每兩周一次 ? 輸血量：胎齡 [ (周 )20] 10ml 提前分娩 ? 參考羊水中膽紅素濃度 ? 參考羊水中 L/S比值 （ L:磷脂 S:鞘磷脂 ） ， 若 L/S 2， 提示胎肺已成熟 ， 可考慮提前分娩 。 新生兒光療 ? 指征： ? 總膽紅素 205μmol/L （ 12mg/dL） ? 已明確為新生兒溶血病，尤其是 Rh溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。 光療注意事項(xiàng) ? 注意事項(xiàng)： ? 當(dāng)血清結(jié)合膽紅素 (4mg/dl)、 轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高時(shí) ， 光療后膽綠素蓄積 ，可使皮膚呈青銅色 ， 即青銅癥 。 新生兒藥物治療 ? 口服葡萄糖：以增加糖原 ， 促進(jìn)葡萄糖醛酸形成 ? 魯米那： 5mg/ 口服 ， 但起效慢 ， 不能阻止膽紅素的快速上升 ， 在溶血病時(shí)意義不大 。 ? 生后一周以上，無核黃疸癥狀者，血清膽紅素即使達(dá)25mg/dl ，也可暫不換血。 ? 換血時(shí)母親血的使用 無法找到合適的血液時(shí)，可以考慮用母親的血換血，但使用母親的血液之前，必須進(jìn)行必要的處理：去除血漿（避免將更多的抗體帶入患兒體內(nèi)）；去除白細(xì)胞，避免輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。 對(duì)血液的其它要求 ? 輸入血的紅細(xì)胞壓積應(yīng) ≥ 50%，減少嬰兒心臟負(fù)擔(dān)和貧血 ? 抗凝劑： 每 100ml血加肝素 34mg, 換血結(jié)束時(shí)，應(yīng)用半量肝素的魚精蛋白中和。 ? 或局麻下，沿臍輪上方 圓型切口，找到臍帶延續(xù)部分（一般位于正中線稍偏右）寬約 ,切開靜脈即可插管，插入深度 45cm，（塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入）。 新生兒換血方法 ? 換血量： ? 換血量以 150180ml/kg計(jì)算，為嬰兒全血量的二倍，總量為 400600ml。當(dāng)達(dá) 20ml時(shí)，如靜脈壓不高，即可進(jìn)行等量換血。換血時(shí)第一管及末一管血送檢膽紅素及其他電解質(zhì)。 ? 換血后 2個(gè)月患兒體內(nèi)仍有可能殘存致溶血的抗體 ， 注意選擇配合型血液 。孕 3產(chǎn) 1,第 1胎足月順產(chǎn) 1女嬰 ,第 2胎孕8個(gè)月時(shí)因胎兒嚴(yán)重水腫致胎死宮內(nèi) ,現(xiàn)孕 22周 ,要求保胎治療而入院。出生30min檢測(cè)結(jié)果顯示 :紅細(xì)胞 1012/L,血紅蛋白 85g/L,總膽紅素 。 ? 換血后檢測(cè)結(jié)果 :紅細(xì)胞 1012/L,血紅蛋白 183g/L,總膽紅素 ,DAT 弱陽性 (鏡下呈混合凝集 ),血漿IgG抗 D效價(jià) 4,紅細(xì)胞放散液抗 D效價(jià) 16。此次入院前曾應(yīng)用中藥 (茵陳，大黃．甘草等 )治療，并于孕 20周開始十日療法 (葡萄糖，VitC靜注，每日吸氧 )，抗 D效價(jià) 256。 2． 1 血漿置換 入院后于孕 23周，孕 23周 +4，孕 24周．行 3次膜式血漿置換，每次換出血漿 2022ml，置換血漿為 A型新鮮冰凍血漿．在第三次置換末應(yīng)用了 600mIA型 Rh陰性血漿。并有自覺呼吸困難．經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人 10mg地塞米松后緩解。再進(jìn)行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實(shí)行 自體血漿體外吸收后回輸 和 靜脈注射免疫球蛋白方法 以控制抗體效價(jià)。 2． 2 自體血漿體外吸收 ①將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機(jī)換出液收集在2022ml裝無菌袋中，每袋收集血漿≤ l000ml，每次換出血漿量見表 1。 ⑤ 將血漿分入 2022ml無菌袋中．留樣品測(cè)游離血紅蛋白、 pH值、細(xì)菌培養(yǎng)、并測(cè)抗體效價(jià)。 應(yīng)用自體血漿有以下益處： ①回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生； ② 大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率?；颊哂谠?28W自覺胎動(dòng)停止，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心停跳，胎兒死亡。孕 l3周 IgG 抗 A抗體效價(jià)為 1： 256，孕 l6周及 l7周均為 1： 512。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。女方為 O型血，男方為 A型血， RhD均陽性，IgG抗 A抗體效價(jià)為 1： 2048。 (4)宮內(nèi)輸血： 在 B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)原停留的穿刺針，按0． 02— 0． 03 me／ kg注入肌松劑 — — 萬可松(Il。 1999年 4月 6日孕 35周十 1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰， A評(píng)分為 1O分， 5rain為 1O分，體重 2 5O0g，身長 46cm ，新生兒分娩后抽臍血檢查血型、血常規(guī)、膽紅紊及血清學(xué) 3項(xiàng)試驗(yàn)，均支持 ABO溶血診斷。 病例分析 患兒，男，出生后 10 h，足月經(jīng)陰道分娩。脾于左肋下 4． 5 cm，捫及，質(zhì)中等，邊緣光滑。速查直接抗球蛋白試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)溶血三項(xiàng)試驗(yàn)、配血、擬換血。表 1示患兒血清、紅細(xì)胞釋放液與所有譜細(xì)胞均凝集，而兩者均與第 2號(hào)譜細(xì)胞反應(yīng)相對(duì)最弱。找出與患兒血清反應(yīng)最弱，且 Rh血型與第 2號(hào)譜細(xì)胞相同 (ccDEE)的 2例供者壓積紅細(xì)胞 4U和 AB型新鮮冰凍血漿 300 ml給患兒換血。