【正文】 ? 注意事項：腎功能障礙（氮質(zhì)血癥）患者應慎重，老年患者應注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。 ? ㈣膳食纖維 ? 應用含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方具有增加排便量及糞便中腸道細菌含量，在腸內(nèi)營養(yǎng)早期合并負責的患者可以考慮使用。 ? 控制、減少低血糖事件的保證。 ? 應激性高血糖及高脂血癥影響葡萄糖及脂肪的補充。d。d。射血分數(shù)低于 25%的患者，給予高濃度腸內(nèi)外營養(yǎng)。 ? ⑷水代謝紊亂： 部分患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。蛋白質(zhì)補充量 ～ ? ： ? 糖代謝改變： ①糖異生增加，使血糖升高；②葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。d給予， NPC中糖脂比例 6:4～ 5:5，蛋白質(zhì)的補充為～ 支鏈氨基酸（ BCAA）嚴重消耗，引起氨基酸比例失調(diào)，影響蛋白質(zhì)的合成。 24 感染恢復期 166177。d。盡管如此，原發(fā)病癥的處理及有效的多臟器功能支持仍然是首要的和重要的，否則，僅靠營養(yǎng)支持和營養(yǎng)素的藥理作用難以獲得預期效果，更不能改變組織的發(fā)展和進程。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 外源性氨基酸的補充可在 ～ 14 感染綜合征 124177。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑴ 葡萄糖利用障礙： 感染狀態(tài)下，由于兒茶酚胺、胰高糖素以及糖皮質(zhì)激素等分泌升高，導致糖原分解機糖異生增強，血糖升高；同時，兒茶酚胺還可以使機體出現(xiàn)胰島素抵抗，降低葡萄糖的利用率。 ? ⑵途徑： 對于腸道功能良好的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用 TPN或者 PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時輔以其他手段促進胃腸功能恢復。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ㈥ 嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持 ? ： 機體早遭受到嚴重嚴重創(chuàng)傷、大手術等打擊后出現(xiàn)了由細胞因子參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，從而導致以高代謝狀態(tài)為特征的應激反應，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的 5%～ 50%。 ? ⑶營養(yǎng)與能量供給： 應激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補充葡萄糖供能時需要監(jiān)測血糖水平，必要時使用 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 使用外源性胰島素。 ? ⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損使神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變， 尤其是血中兒茶酚胺水平明顯升高，蛋白分解與糖異生增強，糖原分解，脂肪運動，使血糖迅速升高，一般在傷后 24小時達到高峰，其升高程度及持續(xù)時間與疾病嚴重程度相關。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持途徑： 心衰早期腸道功能較 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 差的患者可給予適當腸外營養(yǎng)支持，待心衰糾正及腸功能恢復后可過渡到 EN或口服飲食。因此， ARF患者治療中需要調(diào)整葡萄糖的補充及血糖的控制，并考慮到 CRRT對患者血糖的影響。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ㈢ 急性腎功能衰竭的營養(yǎng)支持 ? ： 體內(nèi)蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并嚴重影響營養(yǎng)的補充和迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 合并腹腔間室綜合征、嚴重腸麻痹、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能實施。 ? ，新一天才開始，需要參考前一天胰島素用量，縮短再調(diào)整時間。d。d， Gln二肽 ≥ 氨基酸單體配方： 以氨基酸為蛋白質(zhì)來 腸內(nèi)營養(yǎng) 源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。 ⑴腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價 胃殘余量（ GRV） 是目前臨床中廣泛應用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標。 ? 禁忌證： ? ⒈血流動力學不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者； ? ⒉胃腸功能障礙者（腹腔感染導致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）； 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒊ 腸梗阻； ? ⒋嚴重消化道出血； ? ⒌存在未解決的腹腔問題（腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺、合并嚴重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等） ? ⒍急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹等 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒎ 缺血性內(nèi)臟血管疾??； ? ⒏俯臥位； ? ⒐腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)過處理無緩解。如果 GALT萎縮，則可使呼吸道及腸道 IgA水平明顯下降，從而降低機體抗細菌與病毒的能力。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 水與電解質(zhì) ? 每日常規(guī)補充的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，可以通過血清電解質(zhì)測定為電解質(zhì)的補充量提供依據(jù)。min將對甘油三酯水平、凝血機制及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。 ? 在使用外源性脂肪時，需要考慮到機體 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 對脂肪的利用及清除能力。 因此，許多重癥患者出現(xiàn)應激性高血糖，而血糖升高的程度與感染等并發(fā)癥及病死率相關。 ? 胃腸道可以使用，但僅能承擔部分 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應用 ? 的營養(yǎng)物質(zhì)補充可選擇部分腸外營養(yǎng)（ PPN）。d）。d。d）。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ㈠ 時機 臨床調(diào)查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為 15%～ 60%，這在年齡大于 75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達 65%。重癥患者的營養(yǎng)代謝支持 ICU 龔源 概 述 ? 臨床營養(yǎng)經(jīng)過 30多年的研究與實踐使其在理論認識及臨床應用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補充、藥理營養(yǎng)素對疾病進程的影響、營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認識，并逐步應用于臨床各學科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。需要指出的是，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住 ICU及住院時間，最終增加病死率及醫(yī)療費用。 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 當然， 胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持也有局限性： 國外有關 ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有 50%～ 80%重癥患者能夠早期耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，達到喂養(yǎng)目標（ 105KJ/kgd，第 2周達 40kcal/kg 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? d（即氨基酸 ～ 如合并胃腸功能障礙、腹部感染或出血、因手術或解剖原因禁止腸道喂養(yǎng)的患者。 ? 在應激狀態(tài)下，糖代謝的主要特點為：利用下降和內(nèi)源性糖異生增加；同時伴有胰島素抵抗及相對不足。 ? 在重癥患者中，使用糖脂雙能源供給能有助于減輕葡萄糖代謝負荷，保護臟器功能，同時提供必需脂肪酸。d和 喂養(yǎng)不足與臥床不動將導致瘦體組織（ LBM）嚴重喪失；但是，過高的能量正平衡又會導致脂肪組織的增加及加劇骨骼肌萎縮。 ? 腸道相關淋巴組織（ GALT