【正文】 盡管如此，原發(fā)病癥的處理及有效的多臟器功能支持仍然是首要的和重要的，否則，僅靠營養(yǎng)支持和營養(yǎng)素的藥理作用難以獲得預期效果，更不能改變組織的發(fā)展和進程。 總 結 ? 認識重癥患者代謝與營養(yǎng)狀態(tài)的改變，掌握營養(yǎng)支持治療的手段與方法，明確應用這一治療可能得到的效果與風險的監(jiān)測及其防范措施，是實現(xiàn)重癥有效營養(yǎng)支持的保障。d（谷氨酰胺二肽）。d。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 外源性氨基酸的補充可在 ～ ? 感染狀態(tài)下選擇中長鏈脂肪乳更為合理，脂肪可按 1～ ? 早期按 25～ 30kcal/kg 24 感染恢復期 166177。 14 感染綜合征 124177。 ? ⑵營養(yǎng)需要量：機體感染后處于高代謝狀態(tài)，能量消耗明顯增加并與感染的嚴重程度相關。其中，中鏈脂肪酸（ MCT）利用率較高，是嚴重感染患者理想的脂肪補充。支鏈氨基酸（ BCAA）嚴重消耗，引起氨基酸比例失調，影響蛋白質的合成。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑴ 葡萄糖利用障礙： 感染狀態(tài)下，由于兒茶酚胺、胰高糖素以及糖皮質激素等分泌升高，導致糖原分解機糖異生增強，血糖升高；同時，兒茶酚胺還可以使機體出現(xiàn)胰島素抵抗，降低葡萄糖的利用率。使其達到藥理效果的劑量應為補充氨基酸的 20%。精氨酸雖然對肝臟蛋白的合成及免疫功能起著重要作用，但由于其可以影響炎癥反應，故需要避免大量應用。d給予， NPC中糖脂比例 6:4～ 5:5，蛋白質的補充為～ ? ⑵途徑： 對于腸道功能良好的患者，首選腸內營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用 TPN或者 PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時輔以其他手段促進胃腸功能恢復。 ? ： ? ⑴時機： 經(jīng)過早期復蘇，糾正容量丟失，改善組織灌注與氧輸送。特別是精氨酸與谷氨酰胺濃度明顯降低。 ? ： ? 糖代謝改變： ①糖異生增加，使血糖升高；②葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ㈥ 嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持 ? ： 機體早遭受到嚴重嚴重創(chuàng)傷、大手術等打擊后出現(xiàn)了由細胞因子參與的神經(jīng)內分泌反應，從而導致以高代謝狀態(tài)為特征的應激反應，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的 5%～ 50%。 以上。此外，注意增加對神經(jīng)營養(yǎng)作用的維生素 B族。蛋白質補充量 ～ ? ⑶營養(yǎng)與能量供給： 應激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補充葡萄糖供能時需要監(jiān)測血糖水平，必要時使用 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 使用外源性胰島素。 ? ⑵供給途徑： 腸內營養(yǎng)是顱腦損傷患者 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 首選的營養(yǎng)支持途徑，但發(fā)生誤吸幾率較高（主要與患者腦損傷的嚴重程度及顱內壓升高有關）。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持時機： 早期營養(yǎng)支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質合成及增強免疫力。 ? ⑷水代謝紊亂： 部分患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。 ? ⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損使神經(jīng)內分泌發(fā)生改變， 尤其是血中兒茶酚胺水平明顯升高，蛋白分解與糖異生增強，糖原分解，脂肪運動，使血糖迅速升高，一般在傷后 24小時達到高峰，其升高程度及持續(xù)時間與疾病嚴重程度相關。 1,6二磷酸果糖（ FDP）能促進糖的利用，還能穩(wěn)定細 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 胞與溶酶體膜，促進紅細胞釋放氧，從而對缺血缺氧組織，心肌細胞、肝細胞起保護作用，每日可補充 5～ 10g。由于液體入量所限，PN時刻選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入（如葡萄糖占 30%～ 50%，脂肪乳 20%～ 30% ）。射血分數(shù)低于 25%的患者，給予高濃度腸內外營養(yǎng)。 ? ： ? ⑴營養(yǎng)支持途徑： 心衰早期腸道功能較 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 差的患者可給予適當腸外營養(yǎng)支持，待心衰糾正及腸功能恢復后可過渡到 EN或口服飲食。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑶ 血漿蛋白降低： 由于腸壁水腫影響消化吸收功能，患者往往沒有食欲，導致營養(yǎng)缺乏。 ? ㈣合并心功能不全重癥患者營養(yǎng)支持特點 ? 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑴ 組織缺氧： 慢性充血性心力衰竭患者血漿中血管活性物質有不同程度的升高，導致長期血管舒縮功能失調，組織氧供下降，水鈉潴留，并由此造成內臟淤血與缺氧。d。因此， ARF患者治療中需要調整葡萄糖的補充及血糖的控制，并考慮到 CRRT對患者血糖的影響。d。d 。d。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ㈢ 急性腎功能衰竭的營養(yǎng)支持 ? ： 體內蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并嚴重影響營養(yǎng)的補充和迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。脂肪運動加速，瘦體組織分解，各種結構與功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并影響 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 患者的預后。 ? 伴嚴重 SIRS的患者，循環(huán)中谷氨酰胺的濃度科下降致正常值的 55%，若不補充，腸道粘膜完整性及免疫功能受到影響。 ? 應激性高血糖及高脂血癥影響葡萄糖及脂肪的補充。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 合并腹腔間室綜合征、嚴重腸麻痹、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥時，腸內營養(yǎng)往往不能實施。 ? 研究表明，空腸喂養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)途徑支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管頂端位置達到屈氏韌帶一下 30～ 60cm。 ? ： 減少胰腺分泌是 SAP早期治療原則。 ? 控制、減少低血糖事件的保證。 ? ，新一天才開始，需要參考前一天胰島素用量，縮短再調整時間。 ? 血糖控制管理需要注意一下幾點： ? ， 30分鐘至 2小時，及時調整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。 營養(yǎng)支持中的血糖控制 ? 應激性高血糖本身即是 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無論既往有無糖尿病史，血糖的升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關，血糖升高已經(jīng)成為一獨立因素影響患者預后。 ? ㈣膳食纖維 ? 應用含纖維的腸內營養(yǎng)配方具有增加排便量及糞便中腸道細菌含量，在腸內營養(yǎng)早期合并負責的患者可以考慮使用。d。另有研究表明， ω3PUFA可使肺動脈壓下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低 ARDS病死率。 ? 途徑： 腸內及場外均可補充。 ? 補充時機： 接受 TPN的患者盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺 ? 注意事項：腎功能障礙（氮質血癥）患者應慎重，老年患者應注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。d， Gln二肽 ≥ 而對于燒傷及創(chuàng)傷病人，建議從腸