【正文】 內(nèi)途徑補充。 ? ㈠谷氨酰胺（ Gln） 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 谷氨酰胺 是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、胃腸腸粘膜屏障的防御功能基因改善細(xì)胞免疫功能的正性作用。 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 某些營養(yǎng)底物已不再單純?yōu)樘峁┗蜓a充營養(yǎng)，而是作為疾病治療的 “ 藥物 ” 來調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 氨基酸單體配方： 以氨基酸為蛋白質(zhì)來 腸內(nèi)營養(yǎng) 源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。 腸內(nèi)營養(yǎng) ⑷ 要素與選擇飲食的類型： 整蛋白配方： 營養(yǎng)完整、可口、價廉，適用于腸道功能正常者。 ⑶患者體位： 推薦上胸部抬高＞ 30176。 ⑵腸道喂養(yǎng)方式： 蠕動泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者 EN實施中安全適宜的、能夠接受的喂養(yǎng)方式。 ⑴腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價 胃殘余量（ GRV） 是目前臨床中廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標(biāo)。需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者及經(jīng)鼻置管困難者，可考慮空腸造口置管，或在床旁內(nèi)鏡協(xié)助下行 PEG/PEJ。 ? ⑵經(jīng)小腸 EN： 與經(jīng)胃 EN相比有助于較早達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量，降低反流、誤吸、肺炎的發(fā)生率。 ? 優(yōu)點： 最符合正常人生理功能，置管簡單，胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。 ? 禁忌證： ? ⒈血流動力學(xué)不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者； ? ⒉胃腸功能障礙者（腹腔感染導(dǎo)致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）； 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒊ 腸梗阻； ? ⒋嚴(yán)重消化道出血； ? ⒌存在未解決的腹腔問題（腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺、合并嚴(yán)重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等） ? ⒍急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹等 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒎ 缺血性內(nèi)臟血管疾?。? ? ⒏俯臥位； ? ⒐腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹等，經(jīng)過處理無緩解。 ? 總之，腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以增強胃腸道本 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 身及腸道外組織的免疫防御功能，還可以促進(jìn)胃腸道動力及消化吸收功能的恢復(fù)，防止腸粘膜萎縮，提供機(jī)體必要的營養(yǎng)物質(zhì)。除了食物對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外， 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需的綜合性反應(yīng)，導(dǎo)致促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素和神經(jīng)肽的釋放。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，胃腸道作為缺血性損害的敏感器官之一，可導(dǎo)致不同程度的缺血與再灌注損傷，將進(jìn)一步引發(fā)腸道本身的結(jié)構(gòu)與功能受損 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 造成腸粘膜受損與腸腔內(nèi)細(xì)菌與毒素易位，并可進(jìn)一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠(yuǎn)隔器官的功能損害，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS），多器官功能障礙綜合征（ MODS）。如果 GALT萎縮，則可使呼吸道及腸道 IgA水平明顯下降，從而降低機(jī)體抗細(xì)菌與病毒的能力。 ? 非特異性 防御機(jī)制有：粘蛋白、乳鐵蛋白、過氧化酶、脂質(zhì)體和其他的抑制細(xì)菌生長因子 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 特異性 防御機(jī)制： IgA在抵抗細(xì)菌抗原、防止細(xì)菌與上皮附著及由此導(dǎo)致感染發(fā)生方面起著重要作用。亦有研究顯示，大劑量維生素 C（ 360mg/kg）有助于減輕缺血 /再灌注損傷后的腸粘膜損害。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 微量營養(yǎng)素 ? 維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量又少，故稱為微量營養(yǎng)素。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 水與電解質(zhì) ? 每日常規(guī)補充的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，可以通過血清電解質(zhì)測定為電解質(zhì)的補充量提供依據(jù)。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 近年來，關(guān)于應(yīng)激誘導(dǎo)的代謝改變中的患者運動與否對蛋白質(zhì)合成的影響研究表明： 無活動臥床的重癥患者，機(jī)體蛋白質(zhì)合成明顯受到抑制，胰島素敏感性也降低。d；熱氮比 100～ 150kcal： 1g氮。 ? 重癥患者腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)補充量及熱氮比構(gòu)成的原則： 蛋白質(zhì)供應(yīng)量一般從 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ～ min將對甘油三酯水平、凝血機(jī)制及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。有報道脂肪補充量超過 kg ? 注意事項： 高甘油三脂血癥（＞ 4～ 5 mmol/L）不推薦用脂肪乳劑；合并脂 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）、老年患者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪的補充量 ～1g/kgd，占 NPC的30%～ 50%，占總熱量的 15%～ 30%。 ? 在使用外源性脂肪時，需要考慮到機(jī)體 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 對脂肪的利用及清除能力。 脂肪 脂肪通常是非蛋白熱量的另一主要來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 、花生四烯酸），參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量，為 9kcal/g。min，外源葡萄糖供給量一般從 100g～ 150g/ d開始。 ? 在重癥患者中，葡萄糖的供給一般占NPC的 50%～ 60%，葡萄糖：脂肪比例保持在 1： 1左右。 因此，許多重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而血糖升高的程度與感染等并發(fā)癥及病死率相關(guān)。 ? 碳水化合物： ? 主要為葡萄糖，是非蛋白熱量（ NPC）的主要來源之一，也是神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞ 100 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ⑷ 肝腎衰竭： 嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病；急性腎衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。 ? ⑵嚴(yán)重高血糖未控制。 ? 胃腸道可以使用，但僅能承擔(dān)部分 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? 的營養(yǎng)物質(zhì)補充可選擇部分腸外營養(yǎng)（ PPN）。 腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用 ? ㈠ 適應(yīng)癥 ? 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和 EN選擇禁忌的重癥患者應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（ TPN）。否則，長時間的低熱卡營養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。隨著患者應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補充需要逐漸增加，達(dá)到 30～ 35kcal /kgd）。d的能量，蛋白質(zhì) ～ 基礎(chǔ)代謝率（ BMR）計算公式： 男性： + W+5 H－ A 重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則 ? 女性： + W+ H－ A（ W是以 kg為單位的標(biāo)準(zhǔn)體重， H是以㎝為單位的升高， A為患者年齡）。 d，第 2周達(dá)到 50kcal/kgd。 ? 如 膿毒血癥（ sepsis） 患者第 1周的能量消耗為 25kcal/kg 重癥患者營養(yǎng)支持的基