【正文】 肝膽疾病 腸缺血和腸梗死 慢性膽囊炎 腸梗阻 膽石癥 憩室病 肝炎 腸穿孔 肝硬化 血管畸形 腹水 淀粉樣變 食 管 炎 ?發(fā)病率顯著高于普通人群， 8%食管反流，13%食管炎 ?病因：毒素及電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生神經(jīng)、肌肉毒性，引起食管運(yùn)動異常 ?表現(xiàn)：食管下端括約肌松弛，胃內(nèi)容反流 ?治療：避免鋁制劑 胃腸道出血 尿毒癥透析患者胃腸道出血病因 上消化道出血 憩室病 * 食管炎 * 結(jié)腸潰瘍 食管靜脈曲張破裂 自發(fā)性穿孔 食管賁門粘膜撕裂 炎癥性腸病 胃炎 * 痔 十二指腸球炎 累及上、下消化道疾病 消化性潰瘍 血管畸形 * 下消化道疾病 淀粉樣變 缺血性結(jié)腸炎 感染 腸梗阻 * 新生物 消化道大出血的治療 ?一般急救措施 病人平臥，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情 ?積極補(bǔ)充血容量 輸血，生理鹽水 消化道大出血的治療 ?止血措施 1. 藥物治療 去甲腎上腺素 8mg+冰水 100ml，分次口服或從胃管內(nèi)注入 H2受體拮抗劑 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制劑 洛賽克 2. 胃鏡下止血 3. 選擇性動脈造影，經(jīng)插管滴注垂體加壓素~ /ml/min 4. 雌激素 ?加強(qiáng)透析 無肝素透析，腹膜透析 胃排空延遲 ?常發(fā)生于未透析患者，尤 DM ?表現(xiàn)：腹脹、納差、惡心、頻繁嘔吐，伴營養(yǎng)不良及水電酸堿失衡 ?機(jī)制：毒素影響神經(jīng)肌肉功能，胃張力下降，蠕動減弱 ?治療：促胃動力，如嗎丁啉，早期充分透析 腸 道 病 變 腸 缺 血 ?原因 ?脂質(zhì)代謝紊亂，動脈粥樣硬化 ?心輸出量減少 ?藥物：如 β受體阻滯劑 ?超濾引起低血壓 ?表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、出血、休克 ?治療：補(bǔ)充血容量，血管造影，手術(shù) 急性腸梗阻 ?是血透患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占總病死率的 9% ?病因：心輸出量下降，心律失常，使用致腸系膜血管痙攣藥物（地高辛、普萘洛爾），嚴(yán)重高血壓致小腸缺血，透析相關(guān)性低血壓 ?早期診斷難，避免超濾過多，低血壓，容量減少 小腸吸收不良 ?不影響糖、蛋白質(zhì)、鐵的吸收 ?缺乏活性 VD3， 鈣吸收下降 ?脂肪輕度吸收不良 憩 室 病 ? 80%多囊腎病 ?炎癥、膿腫、穿孔 ?腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高 ?抗感染、手術(shù) 其 他 ??2微球蛋白 淀粉樣變胃腸道沉積：出血、腹瀉、腸梗塞 ?糞石嵌塞：解除便秘、手術(shù) ?缺血性結(jié)腸炎：與右側(cè)結(jié)腸病變相關(guān)，常發(fā)生于 CRF血透患者 ?腸穿孔：腸缺血、腸梗阻、憩室病、腹透管損傷、自發(fā)性穿孔 肝 臟 疾 病 發(fā) 病 機(jī) 制 ?病毒性肝炎 ?缺血、缺氧 ?藥物毒性 ?代謝紊亂 ?反復(fù)輸血 病 理 ?肝臟腫大 ?肝細(xì)胞毛玻璃狀，胞質(zhì)增多，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，高爾基體肥大 ?肝纖維化 ?肝炎病毒：炎癥、壞死 臨 床 表 現(xiàn) ?肝臟代謝紊亂 ?胰島素抵抗，糖利用下降；糖異生增加，糖酵解抑制 ?氨基酸（ Try、 Phe、 Ser、 Ala） 吸收異常 ?白蛋白合成下降 ?三酰甘油和低密度脂蛋白下降 臨 床 表 現(xiàn) ?藥物、毒物肝損害 ?藥物中毒 ?肝鐵質(zhì)沉著 ?肝臟鋁負(fù)荷增加 ?硅沉著性肝纖維化：透析 臨 床 表 現(xiàn) ?病毒性肝炎 ?癥狀非特異 ?AST、 ALT升高超過正常 2倍 ?及時(shí)明確病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（ EBV、 CMV）， 排除非病毒性肝炎（細(xì)菌、藥物或毒物） ?甲肝 ?糞 口傳播 ?診斷： IgM型抗 HAV 臨 床 表 現(xiàn) ?乙肝 ?工作人員；針頭誤傷或皮膚、黏膜破口 ?透析患者：透析設(shè)備、感染灶、皮膚黏膜破口 ?丙肝 ?輸血相關(guān)，易在透析室爆發(fā)流行，美國透析患者發(fā)生率為 12%~36% ?抗 HCV： 急性感染后 ~6月出現(xiàn) ?無須隔離，須消毒預(yù)防，定期查肝功 ?丁肝 ?發(fā)生于 HBV感染患者 ?隔離，全面預(yù)防 透析相關(guān)性腹水 ?病因及發(fā)病機(jī)理 1. 水鈉潴留 2. 腹膜毛細(xì)血管通透性增加 3. 含鐵血黃素沉著 4. 感染 5. 其他：低蛋白血癥，肝硬化，心力衰竭 透析相關(guān)性腹水 ?臨床表現(xiàn) 腹脹，氣急 ?治療 1. 限制水鹽攝入 2. 去鐵胺與促紅素聯(lián)合治療 3. 腹水濃縮回輸 4. 腹腔穿刺放液 5. 抗感染治療 6. 腎移植 其 他 胰 腺 ?可有形態(tài)學(xué)改變和分泌功能失調(diào)，可無癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)急腹癥 ?B超示導(dǎo)管增生、異化、擴(kuò)張、纖維化，程度與 CRF病程有關(guān) ?胰腺炎 ?原因：高脂血癥、高鈣血癥、甲旁亢、縮膽囊素和促胰液素升高、藥物（激素、 Aza）、 腸系膜缺血、病毒性肝炎 ?血淀粉酶升高超過正常 3倍，特異性胰腺同工淀粉酶活性 ?80%，淀粉酶清除率 ?無癥狀血淀粉酶升高：腎小球?yàn)V過減少，腎小管降解減少 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 ?多種多樣 ?有些類似肝昏迷早期的癥狀 ?有些類似精神分裂癥的表現(xiàn) ?老年病人有些癥狀象癡呆癥的表現(xiàn) ?特別是有精神病史和腦血管病史的病人，臨床鑒別有一定難度 透析病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 中樞神經(jīng)并發(fā)癥 腦梗塞 尿毒癥腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 電解質(zhì)異常和酸中毒引起的腦病 癲癇 失衡綜合征 周圍神經(jīng)疾病 鋁中毒腦病