【正文】 藥和容易吸收的吡咯類 （ 酮康唑 、 氟康唑或伊曲康唑溶液 ） 、 兩性霉素 B懸液；或靜脈內(nèi)兩性霉素 B（ 僅用于吡咯類藥物難治性感染 ） 。因為吸收的原因，酮康唑和伊曲康唑膠囊比氟康唑的療效差些（ AI）。 氟康唑難治性食管念珠菌病應(yīng)用伊曲康唑溶液（口服 ≥200 mg/d） 治療（ AII）。 氟康唑（ 100mg/d口服 ） 或伊曲康唑溶液 （ 200mg/d口服 ） 治療 14－ 21天有顯著療效 。 050128 吳安華 68 念珠菌腦膜炎 050128 吳安華 69 口咽部和食管念珠菌病 目的 根除疾病的癥狀和體征 ， 預(yù)防復(fù)發(fā) 。 尚無任何特殊治療的確切資料 。 不推薦短程治療。 伊曲康唑口服劑型的生物活性目前不肯定 。 氟康唑 12 mg/kg/d（ 70kg病人每天用 800mg） 也可能是合適的，尤其是對危重程度低一些的病人 。 但對一個剛發(fā)生霉菌菌血癥的病人來說 ， 很難確定腸道與血管導(dǎo)管作為菌血癥來源的作用 。 ? 可能情況下去除靜脈導(dǎo)管，特別在非WBC減少病人。 這些藥物大體上是等效的 ， 35mg/kg/d的劑量適合大多數(shù)嚴重念珠菌感染的治療 。大多數(shù)念珠菌 AMB仍具敏感性，盡管最近有資料顯示光滑念珠菌和克魯斯氏念珠菌可能需要最大劑量的兩性霉素 B 050128 吳安華 51 三個口服吡咯類藥物 ， 酮康唑 、 伊曲康唑 、 氟康唑 （ 三唑類 ） 已成為某些抗真菌治療時二性霉素 B的替代藥 。 050128 吳安華 49 念珠菌感染和治療的流行病學(xué)關(guān)系 白色念珠菌是口咽部和皮膚念珠菌病最常見的病原菌 。 ? 腎功能輕度損害，可用全量；中度損害，減半使用；重度損害，用 1/4量。特別是非白色念珠菌。 ? 可進入腦脊液。 ? 密切觀察不良反應(yīng)。 050128 吳安華 32 兩性霉素 B— 不良反應(yīng) ? 滴注過程中或滴注后發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、嚴重頭痛、惡心、嘔吐，甚至可出現(xiàn) BP下降。 ? 對敏感真菌感染用小劑量，成人 2030mg/次，療程宜長。 ? 新型隱球菌腦膜炎， +5FC（ 100120mg/kg/d）， 23個月（必要時延長至 6個月），減少復(fù)發(fā)。 ? 對真菌細胞膜的機械性損傷 050128 吳安華 18 抗真菌藥物 — 作用機制 ? 二、破壞真菌細胞壁 ? 對甘露聚糖與甘露聚糖 蛋白質(zhì)復(fù)合體（真菌胞壁中、外層）的作用 BMY28864 ? 對幾丁質(zhì)的影響 胞壁主要支架 幾丁質(zhì)合成酶 2 多氧霉素 D、 尼克霉素 Z、 X。641 念珠菌病 曲霉菌病 050128 吳安華 9 中性粒細胞減少的病人（化 /放療） 器官移植受體（使用抗排斥藥物） 大型手術(shù)后或嚴重創(chuàng)傷病人（ ICU) 低體重新生兒 念珠菌感染的高危人群 050128 吳安華 10 深部真菌病的誘因 ? 艾滋病 ? 中性粒細胞減少或缺乏 ? 器官移植（包括骨髓移植） ? 消耗性疾?。ㄈ缣悄虿　⒛蚨景Y、惡性腫瘤、肝硬化等，大面積燒傷） ? 廣譜抗生素 ? 糖皮質(zhì)激素，細胞毒藥物，免疫抑制劑、放療 ? 各種留置導(dǎo)管與侵入性操作 050128 吳安華 11 深部真菌病的發(fā)病機制 ? 致病性真菌：吸入、皮損、叮咬 ? 條件致病性真菌 正常菌群的組成部分，如口咽部、腸道、泌尿生殖道、皮膚等。050128 吳安華 1 深部真菌感染與抗真菌治療 ? 吳安華 醫(yī)學(xué)博士 , 教授 ,主任 ? 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心 ? 衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地 050128 吳安華 2 深部真菌感染與抗真菌治療 ? 淺部真菌感染 ? 深部真菌感染 ? 在醫(yī)院感染中近年發(fā)病率 ? ? 耐藥真菌感染已經(jīng)出現(xiàn) ? 發(fā)生真菌感染的危險因素正在增加如免疫抑制劑、皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用。 050128 吳安華 7 白色念珠菌54%其他念珠菌1%熱帶念珠菌17%平滑念珠菌15%近平滑念珠菌9%克柔念珠菌4%各種念珠菌感染所占的比例 050128 吳安華 8 1981 1986 1991 1996 每10萬人中的發(fā)病率 美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc Neil et al 2022 Clin Infect Dis 33。 AMB能作用于二者，造成抗真菌作用與不良反應(yīng)。 050128 吳安華 26 兩性霉素 B— 臨床應(yīng)用 ? 治療深部真菌病的首選藥 。 ? 累計 ， 也可延長至 6月。 ? 膀胱或皮膚用藥 %%溶液 .持續(xù)膀胱沖洗每日以 5mg加入 1000ml滅菌 注射用水 中，按每小時注入 40ml速度， 510天。 050128 吳安華 34 兩性霉素 B— 注意事項 ? 相互作用 與氟胞嘧啶協(xié)調(diào)作用 增加洋地黃毒性 （排鉀） 與氨基糖苷類、萬古霉素、抗腫瘤藥合用增加腎毒性。 ? 孕婦慎用，骨髓抑制，腎損害。 ? 耐藥性，尤其是念珠菌對氟康唑的耐藥性。 深部念珠菌病，首劑 400mg, 以后200mg維持，療程至少 4周。長時間中性粒細胞減少的治療的病人（如某些骨髓移植受者）或接受實體器官移植者（如某些肝臟移植受者），有明顯的深部念珠菌病的危險而成為預(yù)防的理由。因此，對念珠菌病患者的治療，吡咯類藥物的敏感性試驗日漸重要。 這些復(fù)合物治療嚴重念珠菌感染的最佳劑量不清楚 。 ? 嚴重者可聯(lián)合使用氟胞嘧啶。 在中性粒細胞減少癥病人中 ， 尸體解剖證實腸道作為播散型念珠菌菌血癥具有一定的作用 。盡管一些病人用氟康唑 6 mg/kg/d治療成功 ,但大多數(shù)作者推薦用兩性霉素 B≥ mg/kg/d作為初始治療 。 伊曲康唑具有廣譜抗真菌作用 ， 可作為替換使用 ， 但尚無進一步的資料 ，需進一步觀察 ， 如果使用伊曲康唑 ， 應(yīng)該采用靜脈劑型的初始療法 。有癥狀的病人，中性粒細胞減少的、低出生體重的、異體腎臟移植病人的和有泌尿系操作史的病人必須進行治療 。 依據(jù) 觀察報告和病例隊列研究證實念珠菌肺炎與惡性疾病患者的高死亡率有關(guān) 。 治療選擇 局部用藥包括吡咯類 （ 依據(jù)危險程度 ， 所有藥物用 1－ 7天 ， 克霉唑 （ 非處方藥 ） ， 咪康唑 （ 非處方藥 ） ， 制霉菌素 100000 u,每天一次 7－ 14天 ，口服吡咯類藥 （ 酮康唑 500mg bid 5天 （ 美國未批準 ） ；伊曲康唑 2 0 0 mg bid 1天或 2 0 0 mg qd 3天 （ 美國未批準 ） ；氟康唑 150mg單劑量用 ，硼酸 （ 一粒膠囊含 600mg， 陰道上