【正文】 而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。 5．催吐： ? 作用腦干化學感受觸發(fā)區(qū)，可被 納絡酮 對抗。 2．止瀉 3. 心源性哮喘 ： ? 由于左心衰突發(fā)急性肺水腫而引起呼吸困難。 ? 鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的 1/7～ 1/10 ? 臨床應用： ? 鎮(zhèn)痛、心源性哮喘、麻前給藥 ? 人工冬眠合劑（與氯丙嗪、異丙嗪） ? 不良反應： 較嗎啡輕 噴他佐辛 ? 藥理作用： ? 阿片受體激動 — 拮抗藥 ，即激動 k受體和拮抗 μ受體 。應立即停藥、靜滴 碳酸氫鈉 堿化尿液，加速排泄。 非處方藥，常用劑量較安全。 ? Ⅰ B類：輕度阻鈉，輕度降低動作電位 0相上升速率，降低自律性、傳導略減或不變，加速復極。 ? 選擇作用于心肌的希浦系統(tǒng)，尤其對除極化組織作用強（如缺血區(qū)）降低其自律性，提高致顫閾；可調(diào)節(jié)傳導速度，如低血 K+時，因促 K+外流加速傳導，大劑量抑制傳導；相對延長 ERP。 ? 不良反應： ? 角膜褐色微粒沉著，不影響視力 ? 少數(shù)發(fā)生甲狀腺功能亢進或減退，肝壞死 ? 個別出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化 維拉帕米 ? 藥理作用： ? 選擇性阻滯心肌細胞膜鈣通道， 阻止鈣內(nèi)流 。 ? 交感神經(jīng)室上性，普萘洛爾最常用。是強心苷中毒引起心律失常的機制 5. 縮短心房肌的不應期 （二）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用： ? 中毒劑量可興奮中樞催吐化學區(qū)引起嘔吐；還可興奮交感神經(jīng)中樞引起心律失常。 ? 治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒劑量的 60%。 ? 心臟毒性可致命，中樞腸道有反應。藥物有 硝酸甘油 。 擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)的血液灌注 ? 選擇性舒張心外膜的輸送血管及側(cè)枝血管，改善冠脈的側(cè)枝循環(huán)，增加缺血區(qū)的血液供應量。 ?腎上腺素受體阻斷藥 ? 藥理作用： ： ? 通過阻斷 ?受體，抑制心臟活動，明顯降低心肌作功耗氧量。 3. 保護缺血心肌細胞： 通過抑制鈣內(nèi)流減輕缺血心肌的鈣超負荷而產(chǎn)生心肌保護作用，對急性心肌梗死者，能縮小梗死范圍。 ? 兩藥合用有優(yōu)勢，減量互補療效好。 ?受體阻斷藥 ? 抗高血壓的作用： ⑴ 減少心輸出量： 心臟 ?1受體阻斷，心收縮性抑制并減慢心率，心排出量減少而降壓； ⑵ 抑制腎素分泌： 腎臟腎小球旁細胞的 ?1受體阻斷，腎素釋放減少。 ? 廣泛用于輕中度，高壓伴有心絞痛。 ? 減少醛固酮分泌，抑制交感的活性。 ? 常用藥有二氫吡啶類 硝苯地平、氨氯地平 等。 ? 主要作用 麻醉輔助藥控制性降壓 。 鈣拮抗藥 ? 藥理作用： ? 治療高血壓的一類重要藥物，其通過阻滯鈣通道，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。偶見中性白細胞減少。 ? Q:簡述普萘洛爾的抗高血壓機制 ? Q:試述 ?受體阻斷藥治療高血壓的臨床適應癥 ? 受體阻斷藥 ? ? 受體阻斷藥，阿替洛爾效果好。 ? 長用胞內(nèi)鈣減少，管壁擴張血壓降。 ? 鈣阻斷藥硝吡啶，變異心絞最有效。 ? Q:鈣通道阻滯藥的主要藥理作用是什么？ ? Q:鈣通道阻滯藥的主要臨床應用有哪些？ ? Q:簡述鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用機制 ? Q:與 ?腎上腺素受體阻斷藥比較，鈣通道阻滯藥抗心絞痛有何優(yōu)勢？ 鈣拮抗藥 ? 藥理作用： ： 通過對心肌和血管平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功耗氧量。 ? 臨床應用： ? 各類型心絞痛，除 自發(fā)性臥位型心絞痛 ? 急性心力衰竭及肺動脈高壓的患者 ? 不良反應： ? 可由血管舒張引起，如 頭痛、面頰潮紅 ? 劑量過大可出現(xiàn) 低血壓、心悸 等 ? 連續(xù)用藥可出現(xiàn) 耐受性 ，可能與巰基消耗有關。 十八、抗心絞痛藥 ? Q:硝酸甘油與 ?腎上腺素受體阻斷藥聯(lián)合應用治療心絞痛的優(yōu)勢是什么？ 硝酸甘油 ? 藥理作用： 降低心肌耗氧量 ? 舒張容量血管，降低心臟前負荷，并降低心室舒張末期壓力及容量。 擴血管藥治療心衰的機制 ： 主要通過擴張動靜脈，降壓前負荷，略降后負荷。 強心苷 ? 強心苷類慢中快，增強心力游離鈣。 ? 心房撲動：通過縮短心房肌不應期，將心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)榉款?，然后抑制房室結(jié)傳導產(chǎn)生治療作用。以及直接增強迷走神經(jīng)活性 3. 減慢房室結(jié)的傳導：通過增強迷走神經(jīng)活性，減少房室結(jié)細胞的 Ca2+內(nèi)流，從而減慢房室的傳導性。 ? 減少早晚后除極，降低自律消折返。 ? 臨床應用： ? 為廣譜抗心律失常藥，用于 室上性（房撲、房顫）、室性心律失常的搶救和維持治療。 ? Ⅳ 類鈣拮抗 藥： 代表藥有 維拉帕米、地爾硫 卓等。 ? Ⅰ A類：適度阻鈉，降低動作電位 0相上升速率，不同程度抑制心肌膜K+、 Na+ 通透性，延長復極。 ? 臨床應用及不良反應： 無抗血小板聚集作用，不引發(fā)瑞夷 (Reye)綜合征，不引發(fā)支氣管痙攣。 “ 阿司匹林哮喘 ”是由于抑制了環(huán)氧酶途徑，使脂氧酶途徑加強，白三烯生成過多所致。 ? 不良反應： 1．成癮： ? 可能與神經(jīng)組織對嗎啡產(chǎn)生適應性有關，如受體去敏感化、數(shù)量下調(diào)等。這一作用在 停藥戒斷癥狀期最為明顯 ，長期給藥對免疫抑制作用可出現(xiàn)耐受現(xiàn)象。 4．抑制呼吸： ? 治療量即可抑制呼吸中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低。 ? 不良反應： ? 不良反應多，安全范圍窄，治療指數(shù)低； ? 輕度：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和細微震顫； ? 較嚴重：精神紊亂、反射亢進、明顯震顫、發(fā)音困難、驚厥、直至昏迷與死亡。 驚厥與癲癇： ? 出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，有驚厥或癲癇病史者易發(fā)生。 ? 藥物減量，停藥可減輕或消除；可用 中樞抗膽堿藥緩解（安坦） 。 ? 對各種 器質(zhì)性精神病 （如腦動脈硬化、感染中毒性精神病等）和 癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀 也有效，但劑量要小，癥狀控制后須立即停藥。 ? 精神病人： 迅速控制病人興奮躁動狀態(tài)。 服藥后先改善肌強直和運動遲緩 ， 后改善肌震顫 。 2. 癥狀波動 （ 3~5y, 80％ ） ：嚴重者出現(xiàn) “ 開關現(xiàn)象 ” ， 表現(xiàn)為 “ 開 ” 時活動正?；驇捉?， “ 關 ” 時轉(zhuǎn)為全身產(chǎn)生強直不動 ， 二者交替出現(xiàn) 。 ? 抑制 GABA轉(zhuǎn)氨酶 ， 減少代謝 ， 增強 GABA功能 。 卡馬西平 ? 卡馬西平 Na阻斷，抑制神經(jīng)元放電 ? 大發(fā)局限效果好，小發(fā)復合性局限 ? 鋰鹽無效狂躁癥，三叉舌咽神經(jīng)痛 乙琥胺 ? 臨床應用： ? 小發(fā)作首選藥，對其他癲癇無效 。 ? 作用于多種組織細胞：如中樞 、 外周神經(jīng)元 、 心肌細胞 。 ? 地西泮 抑制癲癇病灶異常放電的擴散 ， iv給藥是 癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥 ? 硝西泮 ， 氯硝西泮 主要用于 癲癇小發(fā)作 。 (., 210 mg, BIDQID) ? 麻醉前給藥 、 電擊復律及內(nèi)鏡前給藥 。 ，對普魯卡因過敏者可選用此藥。因為普魯卡因進入血循環(huán)后，很快被血漿假性 AchE水解成氨苯甲酸（ PABA）和二乙氨基乙醇。 ? 在混合神經(jīng)中，根據(jù)神經(jīng)纖維粗細的作用順序是： 痛覺 —冷覺 — 溫覺 — 觸覺 — 壓覺，最終導致運動麻痹。 ? 禁忌癥： 禁用于嚴重左室功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯和支氣管哮喘的病人 。 (3) 阻斷支氣管平滑肌 b2受體，支氣管收縮，呼吸道阻力增加，作用較弱，對正常人無影響；但對哮喘的病人，可誘發(fā)和加重哮喘。 ? ：促進糖原和脂肪分解 ? 臨床應用： ? ： 控制 急性發(fā)作 ； ? ： II、 III度傳導阻滯者 ；（ 輕度阻滯用阿托品 ） ? ： 與 NA或阿拉明 合用； ? ： 注意補液及心臟毒性。 5. 局部出血： 可用于鼻粘膜、牙齦等出血；將含藥棉簽附于出血處即可。 ? 搶救措施：心臟按摩、人工呼吸、糾正酸中毒。 ? 冠狀血管擴張 : 激動 ?2受體 。 上消化道出血 ：稀釋后口服。 ? (3) 激動突觸前膜 a2受體，抑制 NA釋放。 ? 禁忌癥：前列腺肥大、青光眼患者 禁用。I度房室傳導阻滯 。 ? 阿托品的血管擴張作用與 M受體阻斷無關，可能是直接血管擴張作用或是由于體溫升高后的代償性散熱反應。 ? ? 松弛內(nèi)臟平滑肌，對過度活動或痙攣的內(nèi)臟平滑肌松弛作用更明顯。 Q:琥珀膽堿過量為什么不能用新斯的明解救？ 難逆性抗膽堿酯酶藥 ? 毒理作用機制 ： ? 有機磷 +AChE生成磷?；?AChE ，不能自行水解 (使 AChE ↓) ； ? 磷?；?AChE的磷酰化基團上的一個烷氧基斷裂 ，生成更為穩(wěn)定的單烷氧基磷酰化 AChE， 發(fā)生老化 ，一旦發(fā)生 “ 老化 ”， 即使用 AChE復活藥 ， 也難以恢復其酶活性 。 ? （ 1）眼： ? 結(jié)膜用藥作用為結(jié)膜充血，瞳孔括約肌收縮和睫狀肌收縮，導致 瞳孔縮小和睫狀肌調(diào)節(jié)痙攣 。 ? 臨床應用： ? ：為青光眼首選藥物。 體內(nèi)藥量變化的時間過程 ? 生物利用度： 經(jīng)任何給藥途徑給予一定劑量的藥物后到達全身血循環(huán)內(nèi)藥物的百分率。 Q：量效曲線通常的表現(xiàn)形式是什么？從量效曲線上可以看出哪些特定位點？ 藥物與受體 ? 激動藥 (agonist) ： 既有親和力又有內(nèi)在活性的藥物。 ? 5 . 變態(tài)反應 ( allergic reaction) 或過敏反應 (hypersensitive reaction)： 反應的嚴重程度差異大 。一、藥物效應動力學 不良反應 ? 1. 副反應 (side reaction)： 治療劑量下發(fā)生的 、 藥物固有的反應 。 ? 4. 停藥反應 (withdrawal reaction)或回躍反應 (rebound reaction)： 突然停藥 ， 原有疾病 （ 或癥狀 ） 的加劇 。 ? 2 、 治 療 指 數(shù) ( therapeutic index, TI) = LD50/ED50 ? 用以表示藥物的安全性，治療指數(shù)大的藥物相對治療指數(shù)小的藥物安全。 ? （ 2）胎盤屏障：胎盤絨毛與子宮血竇之間的屏障稱為胎盤屏障。 ? 腺體：汗腺、唾液腺分泌明顯增加 ? 皮下注射 1015mg毛果蕓香堿，可明顯增加汗腺、唾液腺的分泌。 四、抗膽堿酯酶和膽堿酯酶復活藥 易逆性抗膽堿酯酶 ? 藥理作用： 新斯的明 和 Ach競爭與 AchE的結(jié)合，從而抑制了 AchE的活性，使 Ach破壞減少，突觸間隙中 Ach積聚，表現(xiàn)出 M樣和 N樣 作用。 M樣作用可用 阿托品 對抗 ? 本品禁用于機械性腸梗阻和泌尿道梗阻的病人 。 ? ? (1)擴瞳 ? (2)眼內(nèi)壓升高 ? (3)調(diào)節(jié)麻痹 :睫狀肌 M受體阻斷 ,睫狀肌松弛而退向外緣懸韌帶拉緊 ,晶狀體變扁平 ,屈光度減低 ,近物模糊 ,遠物清楚稱調(diào)節(jié)麻痹。 ? 阿托品對皮膚血管擴張作用明顯，出現(xiàn)潮紅、濕熱。 ? ： 用于迷走神經(jīng)過度興奮所致竇性心動過緩 。 ? 阿托品中毒解救： ? 1. 外周癥狀用 M膽堿受體激動藥 毛果蕓香堿 對抗； ? 2. 中樞 M癥狀：用 毒扁豆堿 對抗； ? 3. 呼吸抑制：需給予 吸氧及人工呼吸 ； ? 4. 中樞興奮：用 地西泮 對抗。 ? (2) 血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。 藥物中毒性低血壓 ： 嗜鉻細胞瘤切除后 或 氯丙嗪 引起的體位性低血壓。 ? 激動 ?2受體 ：骨骼肌血管和肝血管擴張。 ? 臨床應用 : ： ? 因 溺水 、中樞抑制藥物中毒、 麻醉和手術意外 、急性傳染病和心臟傳導阻滯等引起的心臟驟停。 ? 局麻藥中 Adr的濃度為 1:250000(一次用量不超過 )。 多巴胺 ? 藥物濃度低中高，抗休克的理想藥 ? 外周血管有選擇，興奮心臟能利尿 ? 注：低（ D）中（ ?）高（ a） 異丙腎上腺素 ? 藥理作用： 興奮 ? ?2受體，對 ? 無作用 ? ：興奮性、心跳、傳導、心縮收力 ? ? ： BP ? ：收縮壓 ?，舒張壓 ?，脈壓加大 ? ：興奮 ?2?舒張平滑肌，但對黏膜血管無收縮作用 ，久用可耐受。 ⑵ 收縮血管 ： ? ①心臟抑制反射性使交感神經(jīng)興奮； ? ②阻斷 ?2 –R，收縮骨骼肌血管。 ? ，突然停藥，使原有的疾病加重，與 ?受體上調(diào)有關。 交感、副交感對局麻藥敏感性高，運動神經(jīng)敏感性低 。 ? ，安全范圍大 。 毒性較小，安全范圍較大 ，對組織無刺激，無局部血管擴張作用。 ? 小于鎮(zhèn)靜量時即有良好抗焦慮作用 ， 無論是焦慮狀態(tài)或焦慮癥均為首選 。 ? 臨床用于破傷風 、 子癇 、 小兒高燒驚厥