壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范方案[1](存儲(chǔ)版)
【正文】 括傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚情況、傷口有無感染、疼痛等。護(hù)理措施① 小水皰（直徑小于1cm） 未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收；② 大水皰（直徑大于1cm） 局部消毒后，在水皰的最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。護(hù)理措施① 清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。同時(shí)，密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。組長：楊玉茹副組長：李素瓊成員：敖雪梅、左婷、左玉丹、肖登瓊、何柳、李靜八、壓瘡管理小組職責(zé)（一）在護(hù)理部的指導(dǎo)下，協(xié)助做好對(duì)全院壓瘡護(hù)理的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。 九、壓瘡的報(bào)告 （一）院外帶入壓瘡 管床護(hù)士及時(shí)評(píng)估，在交班報(bào)告、護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄壓瘡情況，上報(bào)護(hù)士長，通知醫(yī)生，在《壓瘡登記本》做好登記，填寫《已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表》，與患者或家屬簽訂《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書》等，積極采取措施防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。（二）遇有本病區(qū)不能解決的壓瘡護(hù)理問題時(shí)，由病區(qū)提出會(huì)診要求，壓瘡小組組織全院壓瘡護(hù)理會(huì)診。（九）壓瘡小組應(yīng)做好跟蹤調(diào)查，及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。 ，扣護(hù)士長100元/例。瘺管:兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管,用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。用無菌棉簽測量深度；以順時(shí)針方向輕輕地探測；量度最深的水平面深度?？剖覒?yīng)進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并積極進(jìn)行整改，嚴(yán)防壓瘡的繼續(xù)加重。（七）對(duì)于一時(shí)難以解決的壓瘡，壓瘡小組應(yīng)及時(shí)組織小組討論，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，邀請相關(guān)科室醫(yī)生參加，提出解決方案。（四）周末、節(jié)假日先行電話報(bào)告，再補(bǔ)書面材料。（六）及時(shí)搜集、關(guān)注、傳達(dá)、培訓(xùn)國內(nèi)外有關(guān)壓瘡護(hù)理的新知識(shí)、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)信息。不能分期：護(hù)理目標(biāo)： 清除焦痂和腐肉護(hù)理措施 協(xié)助醫(yī)生完成①完全減壓 ②生理鹽水清洗傷口 ③外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液?？梢缮畈拷M織損傷期護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚，觀察發(fā)展趨勢。Ⅲ期、Ⅳ期 壓瘡護(hù)理目標(biāo)： 清除腐肉，減少死腔 ，促進(jìn)肉芽組織生長或保護(hù)暴露的骨骼、肌腱 或肌肉，控制感染。③ 解除受壓，在皮膚發(fā)紅部位使用10﹪當(dāng)歸 、紅花、川芎酒精輕輕按摩，每次10分鐘，每日三次，以促進(jìn)氣血通暢。③ 影響傷口愈合的因素：包括年齡、營養(yǎng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理狀況和全身用藥情況。以免劃傷感染皮膚。一般交替的應(yīng)用仰臥位、俯臥位。這種情況可能屬于III期或者IV期。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織脫落的潰瘍。壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處及受壓部位。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。Braden評(píng)分≤18分，應(yīng)根據(jù)患者情況采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評(píng)分＞18分取消
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