護(hù)理壓瘡處理報(bào)告制度(存儲(chǔ)版)
【正文】 病例，護(hù)理部和壓瘡/傷口管理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。），須報(bào)告臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部及造口師； 其他院外帶人壓瘡（Ⅱ176。7）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。五、壓瘡分期淤血紅潤(rùn)期（I期）為壓瘡初期。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范用《壓瘡評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24h內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。由責(zé)任護(hù)士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評(píng)估表》，24h內(nèi)上報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。（2）電動(dòng)按摩器按摩： ：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。指導(dǎo)小組每周1~2次查房聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。如科室隱睛不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。（二）壓瘡報(bào)告處理制度1）各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制訂護(hù)理措施。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生索C。1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓：①有壓瘡危險(xiǎn)的患者建立翻身卡，定時(shí)翻身。十、難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。，由壓瘡/傷口管理小組組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定位難免壓瘡或者可避免壓瘡。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。4）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。 護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。 肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。③跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，
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