【正文】 8 頁(yè) 共53 頁(yè)臨床用血管理制度為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。 臨床用血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求對(duì)患者進(jìn)行輸血相關(guān)傳染性指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)符合輸血指征的應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。1 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并及時(shí)將血袋送回輸血科在26℃冰箱內(nèi)至少保存24小時(shí)。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB130版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容臨床急救用血制度生效日期：20100807第 39 頁(yè) 共53 頁(yè)臨床急救用血制度 緊急情況下，值班醫(yī)生立即填寫輸血申請(qǐng)單，護(hù)士采集交叉配血樣和輸血五項(xiàng)標(biāo)本立即送到輸血科。 每次用血前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。 將考核情況記錄、分析、總結(jié)。 輸血科工作人員嚴(yán)格按照《輸血技術(shù)操作規(guī)程》，做好血型鑒定和交叉配、備血工作。 手術(shù)、創(chuàng)傷、內(nèi)科等輸血應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及輸血指南。 輸注血小板：應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)患者的血小板，以評(píng)估血小板的輸注效果，決定是否還要輸注血小板及劑量，是否存在血小板輸注無(wú)效等情況。 每次輸血護(hù)士均應(yīng)密切觀察和詳細(xì)記錄，并填寫輸血不良反應(yīng)反饋單。 醫(yī)院定期（每半年一次）抽查臨床醫(yī)師所經(jīng)管的輸血病人的病歷，根據(jù)其執(zhí)行情況對(duì)其進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)與考核，內(nèi)容包括：輸血指征記載率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前傳染病項(xiàng)目檢測(cè)率100%成分輸血率95%以上紅細(xì)胞使用率95%以上輸血反應(yīng)回報(bào)率100%無(wú)不合理用血情況出現(xiàn)臨床醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)制度 以上標(biāo)準(zhǔn)適用于全院臨床醫(yī)師，其結(jié)果可用于醫(yī)務(wù)科對(duì)于全院臨床醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)及用血權(quán)限的認(rèn)定。若確認(rèn)臨床標(biāo)本為誤抽，應(yīng)責(zé)令其立即重抽，并做好相關(guān)差錯(cuò)記錄。 患者病情需要輸血治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師（主治或以上）審核簽名，于預(yù)定輸血日期前連同受血者血樣標(biāo)本送交輸血科。 血液發(fā)放時(shí)應(yīng)再次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)及血型、血袋編號(hào)，血液有效期及血液的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可發(fā)血。 利用科室的血液管理系統(tǒng)，判別患者是否為首次輸血，是否檢測(cè)傳染病五項(xiàng)。 輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床前核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 工作間溫度應(yīng)控制在20~25℃（亦是試劑卡保存條件要求，避免造成微柱內(nèi)試劑蒸發(fā)干枯）。1 輸血科的主要質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：①診斷檢查 100%入庫(kù)、出庫(kù)記錄完整率 100%血庫(kù)冰箱報(bào)警裝置完好率 分別存放不同日期血液貯存 2—6℃新鮮冰凍血漿貯存溫度 20℃以下一年血小板貯存條件1 室間質(zhì)評(píng)制度：申請(qǐng)參加衛(wèi)生部組織的“血型相容性檢測(cè)”室間質(zhì)評(píng)工作，對(duì)參加室間質(zhì)評(píng)的標(biāo)本需用與常規(guī)標(biāo)本檢測(cè)相同的試劑、條件進(jìn)行檢測(cè)，才可真實(shí)反映本實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量狀況；對(duì)于室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果中不符合的項(xiàng)目需查找分析原因，提出整改措施，并做好相應(yīng)記錄。 100%③血液貯存 100%血型正反定型檢查率 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)血型定型試劑質(zhì)檢合格率1 認(rèn)真做好各項(xiàng)登記工作，各種記錄須詳細(xì)、完整、全簽名，保存10年。兩人上班時(shí)，每次均由另一人復(fù)查；只一人上班時(shí)，本人仔細(xì)復(fù)核，簽上姓名，方可發(fā)出報(bào)告。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及血液的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB141版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容 輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度生效日期：20100807第 51 頁(yè) 共53 頁(yè)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度 接收《輸血申請(qǐng)單》時(shí)，查看填寫是否規(guī)范、完整、清楚，有無(wú)上級(jí)醫(yī)生核準(zhǔn)簽字。 外觀檢查：包括標(biāo)簽是否破損、字跡不清；血袋有無(wú)破損、漏血； 血液中有無(wú)明顯凝塊；血漿是否呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有無(wú)明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒、紅細(xì)胞顏色有無(wú)變化、有無(wú)溶血等內(nèi)容。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB138版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容輸血申請(qǐng)登記制度生效日期：20100807第 48 頁(yè) 共53 頁(yè)輸血申請(qǐng)登記制度 凡患者血紅蛋白低于100g/L,血細(xì)胞壓積低30%的屬輸血適應(yīng)癥。 非首次輸血病人經(jīng)系統(tǒng)血型核對(duì)后，原則上進(jìn)行同型交叉配血，同時(shí)試管法復(fù)查血型。 輸血量和輸血速度需根據(jù)輸血適應(yīng)癥、年齡、貧血程度、患者的一般狀況以及心肺情況等決定。如有重大輸血不良反應(yīng)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)院輸血委員會(huì)進(jìn)行研究處理。 輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質(zhì)。 臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確使用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。 護(hù)士采集和送檢血交叉標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按照《血樣采集和送檢規(guī)程》。 根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定臨床用血考核標(biāo)準(zhǔn)。 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的患者報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,并記入病歷。對(duì)沒(méi)有遵照臨床用血管理制度及操作規(guī)程執(zhí)行，或在臨床輸血過(guò)程中由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失，造成不良后果的，由醫(yī)院依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。 醫(yī)院加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)的教育培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范、合理、節(jié)約用血，杜絕血液浪費(fèi)和濫用，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕輸“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”； 醫(yī)院應(yīng)積極推行成分輸血。 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)由專人負(fù)責(zé)管理，要設(shè)定密碼，防止泄密。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，污染情況嚴(yán)重須向防?？朴嘘P(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。2. 使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。2. 護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血液標(biāo)本。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB125版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容輸血科護(hù)士及工人崗位職責(zé)生效日期：20100807第 32 頁(yè) 共53 頁(yè)輸血科護(hù)士及工人崗位職責(zé) 在科負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行輸科工作制度，負(fù)責(zé)相應(yīng)工作。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù),作到科學(xué)合理用血。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB122版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容輸血科醫(yī)技人員崗位職責(zé)生效日期：20100807第 29 頁(yè) 共53 頁(yè)輸血科醫(yī)技人員崗位職責(zé) 在科負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行輸血科工作制度，負(fù)責(zé)血液進(jìn)庫(kù)出庫(kù)及血型鑒定和血交叉試驗(yàn)等工作。 制定本科工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，聘任專業(yè)主管。 然后繼續(xù)做其他交叉。 交叉配血須用凝聚胺交叉配血試驗(yàn)。 科內(nèi)每月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流，年終對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)知識(shí)考核，不斷提高專業(yè)人員的理論和技術(shù)水平。 查對(duì)輸血報(bào)告單與血袋標(biāo)簽上的供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB117版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容臨床輸血前告知制度生效日期：20100807 第 23 頁(yè) 共53 頁(yè)臨床輸血前告知制度 輸血是醫(yī)師根據(jù)病情需要制定挽救生命的醫(yī)療手段,但鑒于目前血液采集與檢測(cè)技術(shù)有限,、寒顫及發(fā)熱等；輸血傳播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB116版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容臨床輸血申請(qǐng)及會(huì)診制度生效日期：20100807 第 22 頁(yè) 共53 頁(yè)臨床輸血申請(qǐng)及會(huì)診制度 凡患者血紅蛋白低于100g/L,血細(xì)胞壓積低30%的屬輸血適應(yīng)癥。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB115版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容受血者輸血前感染性疾病檢測(cè)制度生效日期：20100807 第 21 頁(yè) 共53 頁(yè)受血者輸血前感染性疾病檢測(cè)制度 受血者輸血前必須進(jìn)行感染性疾病檢測(cè)，包括HIV、HCV、RPR、ALT及乙肝三系九項(xiàng)。一次領(lǐng)用試劑一般不超過(guò)1周使用量。 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將填寫完整的交叉配血報(bào)告單貼在病歷中，隨病歷保存。 交叉配血前仔細(xì)對(duì)所交叉血液進(jìn)行肉眼觀察，發(fā)現(xiàn)明顯質(zhì)量問(wèn)題血液不得發(fā)向臨床。輸血科有專人負(fù)責(zé)，并列入登記卡報(bào)質(zhì)量管理部門。 做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。 檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。 貯血冰箱內(nèi)每周用75%的酒精消毒一次，并做好微生物學(xué)檢測(cè)。 醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給病員造成痛苦和影響身體健康比較輕微。 完成血交叉試驗(yàn)后，仔細(xì)核對(duì)病人姓名、住院號(hào)碼、科別、床號(hào)、ABO血型、Rh(D)血型及獻(xiàn)血員姓名、血袋號(hào)和ABO血型、Rh(D)血型。 輸血科因某種原因需要報(bào)損血液的，須填寫血液報(bào)損申請(qǐng)單，報(bào)輸血科負(fù)責(zé)人。 血液由輸血科護(hù)士送至臨床用血科室。 貯血冰箱定期消毒，定期作微生物學(xué)檢測(cè)并作好記錄；每天4次記錄冰箱溫度。 入庫(kù)：由市中心血站按醫(yī)院預(yù)訂血液品種及數(shù)量供應(yīng)，輸血科收到血液后由輸血科醫(yī)技人員對(duì)血液逐包進(jìn)行檢查、核對(duì)，合格血液錄入電腦，在市中心血站的發(fā)血清單上經(jīng)手人和核對(duì)者雙簽名，每天工作結(jié)束后打印入庫(kù)清單并雙簽名。6. 輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)每月做好總結(jié)分析，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。12. 兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。5. 申請(qǐng)輸血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。4. 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm ）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落8CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格。11. 首次配、備血或遇有下列情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：（1）交叉配血不合時(shí)；（2）對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。5. 輸血不良反應(yīng)反饋單隨同廢血袋一起送往輸血科, 輸血科認(rèn)真做好登記工作。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB104版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容血液入庫(kù)儲(chǔ)存運(yùn)輸發(fā)放輸注制度生效日期：20100807 第 10 頁(yè) 共53 頁(yè)血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放和輸注制度（一）血液的入庫(kù) 預(yù)訂：普通血液成份根據(jù)臨床需要量及庫(kù)存量與市中心血站聯(lián)系，必須用當(dāng)天新鮮血制備的血小板、白細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞等應(yīng)提前預(yù)訂，按血型及數(shù)量通知市中心血站制備部門。以采血和制備日期順序排列。 核對(duì)交叉配血報(bào)告單，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可發(fā)血。湖州市中心醫(yī)院輸血科 管理制度文件編號(hào)： HCHB105版本/修訂號(hào)：A/0主題內(nèi)容血液報(bào)廢制度生效日期：20100807 第 11 頁(yè)