【正文】 造影可以確定瘤的部位和性質(zhì)，還可向肝動脈行化療藥物灌注和進(jìn)行肝動脈栓塞（TACE）（我院尚未開展此檢查項目，必要時到上一級醫(yī)院檢查）。（3） B型超聲:是首選的影像學(xué)檢查方法，無創(chuàng)傷，可反復(fù)、多次檢查?！驹\斷要點】1. 有乙型或丙型肝炎史。對于全身狀況較差、不能耐受手術(shù)者，可暫行抗感染、支持治療，同時密切觀察病情的變化，如果在積極的治療過程中出現(xiàn)腹痛加重，體溫上升、腹部壓痛加重、并出現(xiàn)右上腹或上腹部局限性肌緊張、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞增高時則應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。3. 實驗室檢查大多數(shù)病人白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，急性非結(jié)石性膽囊炎病人的白細(xì)胞計數(shù)常高于2. 0 X 109 /L。 第二節(jié) 急性非結(jié)石性膽囊炎【概述】本病的病因不十分清楚，常見于機(jī)體遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷，如大手術(shù)、大面積燒傷或危重疾病之后，發(fā)病率占急性膽囊炎的4%8%。另外，對于高齡病人須與心絞痛的發(fā)作相鑒別。3. 實驗室檢查大多數(shù)病人的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高。腹痛常于飽餐、進(jìn)食油膩食物之后發(fā)作，也有部分病人在夜間發(fā)作。病人拒絕手術(shù)治療或客觀條件不允許；病人伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)。不同病理類型的闌尾炎手術(shù)方法的選擇也有不同:急性單純性闌尾炎行闌尾切除后，切口一期縫合，技術(shù)條件允許時也可以采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。部分病人可以有排便次數(shù)增多或腹瀉。 2) X線檢查：①腹部平片:可以見到盲腸擴(kuò)張和液氣平面。3. 輔肋檢查 （1） 實驗室檢查: ①血液檢查:大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，與闌尾炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。但在小兒、老年人、孕婦、肥胖、極度虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可能不明顯。（2） 右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的體征。（2） 胃腸道癥狀:起病早期伴隨腹痛可有反射性惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；厭食幾乎是所有病人的普遍表現(xiàn)。容易與引起右下腹疼痛的其他疾病混淆，造成誤診誤治，需要引起重視。另外，各種類型的闌尾腫瘤也可以導(dǎo)致闌尾梗阻。放療劑量可視病員耐受程度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。重建腸道連續(xù)不受放射影響，放射性直腸炎和吻合口狹窄的發(fā)生率低。⑤病員的年齡、體質(zhì)以及原有肛門括約肌功能:老年原有肛門括約肌功能較弱的病員，保肛手術(shù)后會出現(xiàn)失禁現(xiàn)象，故還不如選作腹會陰切除術(shù)，反之老年體弱但肛門括約肌功能仍強(qiáng)者符合保肛條件者仍以保肛手術(shù)為選，因為保肛手術(shù)的創(chuàng)傷比腹會陰切除術(shù)小。（6） 直腸癌伴急性梗阻時如經(jīng)積極非手術(shù)治療能得到緩解，則可行擇期手術(shù)，但經(jīng)積極非手術(shù)治療不能緩解時則可行急癥手術(shù)，并爭取一期切除原發(fā)腫瘤，對可恢復(fù)腸道連續(xù)的病例應(yīng)先行結(jié)腸造口，二期再予吻合恢復(fù)腸道連續(xù)。（3） 對進(jìn)展期病變已無法行根除性切除的病例，治療目的是延長生存，減輕病痛和改善生活質(zhì)量。5. 直腸腔內(nèi)B超掃描（目前我院尚無此項檢查，必要時建議患者到上一級醫(yī)院檢查）是當(dāng)前國際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項目之一，因為通過腔內(nèi)B超掃描可了解腫瘤浸潤深度和局部淋巴結(jié)有無受侵，從而為術(shù)前病期評估提供依據(jù)，在腔內(nèi)B超中腫瘤局部浸潤可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期:（1）uTl 腫瘤局限在黏膜、黏膜下；（2）uT2 腫瘤浸及肌層；（3）uT3 腫瘤穿透腸壁；（4）uT4 腫瘤侵及鄰近器官組織。如黏液量很多，則可能是有一個大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻?；煏r注意事項：（1） 化學(xué)治療是一個不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時，可先作橫結(jié)腸拌式造口，一期切開減壓，二期再作切除手術(shù)。3. 術(shù)方選擇（1） 右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝區(qū)癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm,整個右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。對伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸拌，一旦梗阻引起穿孔的危險性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑1/2以上，推動時活動性差，或腹部檢查時可扣及一腫塊，活動度降低，或腹部CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予5天化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。6. 血液腫痛標(biāo)志物CEA，CA199測定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】1. 右側(cè)結(jié)腸癌(盲腸、升結(jié)腸、肝曲)（1） 隱匿性、缺鐵性、貧血最常見；（2） 原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；（3） 右下腹隱痛；（4） 右下腹扣及腫塊；（5） 偶爾可因闌尾開口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。常用的術(shù)式有粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸減壓、腸切除和腸排列術(shù)等?！局委熢瓌t和方案】腸梗阻的治療原則是調(diào)整全身生理紊亂和去除梗阻原因。3. 腹部膨脹 可見腸型及蠕動波。5. 體征 全身情況在腸梗阻早期無明顯改變，晚期可有發(fā)熱、水電解質(zhì)、酸堿失衡和中毒癥狀，以致發(fā)生多器官功能障礙。低位腸梗阻嘔吐少見且出現(xiàn)晚，有糞臭味，主要是因腸內(nèi)容物儲留、細(xì)菌分解而造成。第五章 機(jī)械系腸梗阻【概述】機(jī)械性腸梗阻是臨床最常見的腸梗阻類型，病因雖然各異，但臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則基本相同。④X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍很大或有穿透至腸壁外的征象?！驹\斷要點】1．典型者為中青年男性，餐后延遲痛、饑餓痛和夜間痛。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。其平均基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量較正常人的高，胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，使十二指腸黏膜自身消化，是潰瘍形成的重要原因。（4）使用人工合成材料的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)：主要手術(shù)術(shù)式有：平片修補(bǔ)手術(shù)（lichitenstein），疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（plug mesh herniaplasty）和巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（giant prosthetic reinforcement of the visceral sac）等。但要囑咐家長盡量減少嬰兒哭鬧和呼吸道感染。如果腫塊已有較長時間不能回納，但局部和全身癥狀不明顯，則為難復(fù)性疝，常為大網(wǎng)膜粘連在疝囊內(nèi)而不可回納。膨出的疝塊位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)Hesselbach三角處，即為直疝。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。（4）創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm.。3．部分Ⅲ期乳癌，經(jīng)化學(xué)藥物治療，原發(fā)病灶明顯縮小者，可采用乳腺癌根治性切除術(shù)。4．內(nèi)分泌治療 雌激素受體（ER）陽性是內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥，不受年齡、腋淋巴結(jié)狀態(tài)等因素的影響。 術(shù)前放療一般采用60Co或γ射線，照射原發(fā)病灶及鎖骨部、液部，劑量為4050Gy 34周，采用切線位照射可減輕肺部損傷。（2）CAF或CEF方案：ADM（阿霉素）50mg/m2,靜注，第一天；或EPI（表阿霉素）60mg/m2靜注，第1天；CTX和MTX的劑量與用法同上。病人術(shù)后不一定都要做輔助化療，ER陽性者口服三苯氧胺5年，保乳手術(shù)者術(shù)后須放療。（4）乳腺導(dǎo)管造影：適用于乳頭溢液者（我院目前暫無此項檢查項目，必要時到上級醫(yī)院檢查）?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn) 病人無意發(fā)現(xiàn)乳腺單發(fā)腫塊是就醫(yī)的主要癥狀。前鞘淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph nodes biopsy ,SLNB ）概念在乳腺癌中的引入，將可能改變這一疾病的手術(shù)模式，選擇性進(jìn)行腋淋巴結(jié)清掃。部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。如腫物為實性且核素掃描為冷結(jié)節(jié)，應(yīng)注意腺瘤癌變可能（我院目前無此項檢查項目，必要時到上一級醫(yī)院檢查）。 5．部分病例為自主功能性腺瘤，可出現(xiàn)甲亢癥狀。乳頭狀瘤難以和乳頭狀囊腺瘤區(qū)別，有人又稱為乳頭狀囊腺瘤。因此，醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實踐經(jīng)驗和良好的醫(yī)德、不斷更新知識和技術(shù)，提高臨床診斷治療水平，才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。本書函蓋了五官科、口腔科、婦科、產(chǎn)科及綜合外科各專業(yè)科室的診療指南與常用技術(shù)操作規(guī)范。 2．甲狀腺無痛性腫塊，早期無癥狀，個別有吞咽不適或梗塞感。【診斷要點】 1．40歲以下女性，頸前出現(xiàn)無痛性腫塊，無自覺癥狀，部分可因囊內(nèi)出血而表現(xiàn)為腫物短期內(nèi)增大，并出現(xiàn)局部脹痛?！局委熢瓌t和方案】臨床上甲狀腺腺瘤有癌變和引起甲亢的可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)，可行腺瘤摘除術(shù)。其中前兩型為早期，預(yù)后較好；浸潤性特殊癌分化高，預(yù)后較好；浸潤性非特殊癌最常見，約占80%，但一般分化低，預(yù)后相對較差。對Ⅲ期乳腺癌施行術(shù)前用藥，即新輔助化療目前已廣泛應(yīng)用；對Ⅰ~Ⅱ期病人進(jìn)行放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但總生存率提高不明顯；對Ⅲ期以上病人放療可提高生存率和生存質(zhì)量。根據(jù)X線征象可取得早期診斷?！局委熢瓌t和方案】目前認(rèn)為乳腺癌在腫塊較小時就是全身性疾病，必須采取綜合治療方法，手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，其他還有化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫及生物學(xué)治療。（4）Ⅳ期 ：以化療和內(nèi)分泌治療為主，局部放療或姑息性手術(shù)。3．放射治療（目前我院尚無開展，必要時到上一級醫(yī)院治療）（1）術(shù)前放療指征： ①原發(fā)病灶較大，手術(shù)困難。 ③根治術(shù)后標(biāo)本陽性腋淋巴結(jié)超過3枚。（2）藥物治療：包括抗雌激素、芳香化酶抑制劑和垂體RHLH類似物。【操作方法及程序】1．麻醉 連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有脂肪。2．皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對側(cè)腋前線。7．根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。平臥位后已返納的腫塊處可觸及缺損區(qū)?！驹\斷要點】以病史和臨床檢查所見為主要診斷依據(jù)。2. 手術(shù)治療（1）成人疝是不能自愈的，手術(shù)是治愈成人疝的唯一方法。（5）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：主要手術(shù)術(shù)式有：經(jīng)腹膜外途徑——TAPP（transabdominal preperitoneal approach）；完全經(jīng)腹膜外途徑——TEP（totally extraperitoneal approach）；腹內(nèi)置網(wǎng)技術(shù)——IPOM（introperitoneal onlaymesh technique）和單純閉合疝環(huán)技術(shù)。【臨床表現(xiàn)】1．癥狀 上腹部或劍突下疼痛為主要表現(xiàn)。少數(shù)病人可因慢性失血或營養(yǎng)不良而有貧血。3．X線鋇餐檢查可見龕影，十二指腸球部變形，內(nèi)見可見潰瘍、疤痕、狹窄，幽門螺桿菌檢測陽性。即以改變胃酸分泌的生理作為理論依據(jù)。疼痛時病人自覺有氣體在腹腔內(nèi)游移。高位小腸梗阻由于嘔吐頻繁常無腹脹，低位腸梗阻時腹脹明顯，但出現(xiàn)較晚，可遍及全腹。腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或金屬音是機(jī)械性腸梗阻的特征。4. 影像學(xué)檢查包括 X線檢查、超聲檢查和CT檢查，顯示小腸或結(jié)腸明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有氣體液平面。（2）中藥治療:常用通里攻下、活血化癖、理氣開郁及清熱解毒等中藥，煎好后從胃管內(nèi)注入，閉管2小時后開放減壓，也可用芒硝、大黃各30g以沸水100m!沖勻，降溫后保留灌腸，以促進(jìn)腸管蠕動、保護(hù)胃腸道粘膜屏障。在整個大腸癌中所占比例亦明顯增高?！驹\斷要點】1. 直腸指檢 了解有無多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無浸潤、種植性病變，女性病人有無子宮及附件受侵情況；指套有無染血以及血液的色澤。9. 對臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對疑為結(jié)腸梗阻的病俏可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔。對多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除時，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長生命、減輕病痛的目的。要求達(dá)到腸道內(nèi)空虛和清潔，以避免手術(shù)時污染和保證吻合口愈合，具體要求是術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食兩天，同時服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醉等任擇其一，或進(jìn)行全胃腸灌銑，目的是達(dá)到徹底排空腸道內(nèi)積糞。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。4. 化療當(dāng)前國際上對化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥物也有了份致公認(rèn)的方案。（2） 不同藥物會有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見副作用，在盡可能的范圍內(nèi)采取措施來減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進(jìn)行化療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測定，明確有無需要預(yù)先糾正和不適宜進(jìn)行化療的情況。4. 肛門和會陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時，以后呈持續(xù)性，這是低位直腸癌侵犯肛管和肛門括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)骶尾部疼痛，有時還向下肢放射，表示腫瘤侵及骶骨及骶神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀。在盆腔CT中同樣可按下列進(jìn)行分期:（1）I:腸壁未增厚；（2）Ⅱ:腸壁增厚0. 5cm；（3）Ⅲa:腫瘤穿透腸壁至周圍組織結(jié)構(gòu)，但未侵及盆壁；（4）Ⅲb:腫瘤侵及盆壁；（5）Ⅳ:有遠(yuǎn)處器官侵犯；7. 直腸癌的診斷實際上包含兩大內(nèi)容：一方面要確定診斷，另一方面對病期進(jìn)行評估，從后面這個要求來看，應(yīng)包括肝臟B超掃描和胸部后前位攝片，對發(fā)現(xiàn)肝、肺有轉(zhuǎn)移的病例則還應(yīng)作相應(yīng)的臟器CT掃描。在臨床上無梗阻癥狀時，無須考慮作預(yù)防性結(jié)腸造口，放療過程中出現(xiàn)梗阻可再行結(jié)腸造口。2. 手術(shù)前準(zhǔn)備 同結(jié)腸癌。（4）選作腫瘤局部切除術(shù)的病例應(yīng)符合下列條件:①局限于黏膜或黏膜下層的腫瘤(即原位癌和早期癌)；②腫瘤大小≤3cm；③腫瘤呈增生隆起型或淺表潰瘍型；④腫瘤屬低惡性或一般惡性；⑤無直腸系膜淋巴結(jié)腫大；⑥腫瘤距肛緣7；⑦老年、體弱伴心、肺、肝、腎功能不全，對經(jīng)腹手術(shù)不能耐受的局限于腸壁內(nèi)的腫瘤，可以考慮采用以局部切除術(shù)為主的綜合治療。因此在有條件的情況下，可優(yōu)先考慮選用。（5） 直腸腔內(nèi)放療:這種放療由于其穿透力小，故僅適用于淺表的病變，亦即黏膜和黏膜下早期癌不適宜于局部浸潤深