【正文】 發(fā)移植單位植入切口內(nèi)。 第二節(jié) 上瞼下垂一、定義 正常睜眼平視前方時(shí)，上瞼緣位于角膜上緣與瞳孔上緣間的中點(diǎn)水平，遮蓋角膜上方約2mm。為抵消視線(xiàn)遮擋，患者逐漸養(yǎng)成仰頭、皺額、抬眉等不良視物習(xí)慣。此時(shí)上瞼緣向上提高的毫米數(shù)，就是上瞼提肌運(yùn)動(dòng)幅度。如眼球向上運(yùn)動(dòng)時(shí)角膜下緣位于內(nèi)外眥連線(xiàn)上，提示上直肌功能正常。（2）由動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或外傷所致的后天性上瞼下垂，建議經(jīng)過(guò)一年左右的保守治療和病情觀(guān)察，確實(shí)無(wú)自行恢復(fù)可能后才可行手術(shù)治療。一般認(rèn)為每提高1mm下垂量，需縮短4mm～6mm，且過(guò)度矯正1mm是有益和明智的。額肌組織瓣法雖操作復(fù)雜，但較間接利用額肌術(shù)式效果可靠理想，逐漸在臨床中得到推廣應(yīng)用。2．手術(shù)切口依所需形成的重瞼寬度而定，一般為6mm～8mm?！静僮饕c(diǎn)】1．麻醉 兒童用氣管內(nèi)插管麻醉，成人用局部浸潤(rùn)麻醉。5．分離、橫斷上瞼提?。炷ぃ? 復(fù)位上瞼，置眼瞼墊板于上瞼結(jié)膜面，于瞼板上緣橫向切斷上瞼提?。炷ぃ┖蚆252。ller氏肌向下?tīng)恳?，觀(guān)察內(nèi)、外角牽制方向，繼而沿原上瞼提肌兩側(cè)切口向上進(jìn)一步剪斷內(nèi)、外角和節(jié)制韌帶，使上瞼提肌完全分離、充分松動(dòng)，能順利地拉出、縮回。8. 下瞼緣中央部做一牽引縫線(xiàn)，結(jié)膜囊涂抗生素眼膏后向上牽引下瞼閉合瞼裂，用膠布將線(xiàn)端固定于眉上方前額部，以防暴露性角膜炎發(fā)生。【操作要點(diǎn)】1．麻醉 兒童用氣管內(nèi)插管麻醉，成人用局部浸潤(rùn)麻醉。將兩條闊筋膜條的中點(diǎn)分別縫合、固定于上瞼瞼板上的內(nèi)中1／3和外中1／3交界處，闊筋膜條的兩端經(jīng)眼輪匝肌與眶隔之間及眉部皮下達(dá)額部，經(jīng)眉切口的中、內(nèi)和中、外引出，形成“W”形筋膜經(jīng)路。2．上瞼部 切口按所需形成的重瞼寬度而定，一般為6mm～8mm。4．制作額肌瓣 眉切口處，沿額肌游離緣內(nèi)側(cè)，～；在外側(cè)，～，形成一個(gè)蒂在上方，上寬下窄的舌狀額肌組織瓣?！静僮饕c(diǎn)】1．麻醉 兒童用氣管內(nèi)插管麻醉。向上牽拉上瞼提肌腱膜瓣，觀(guān)察瞼緣位置與弧度，使上瞼瞼緣位于角膜緣上1mm～2mm為宜。二、分型（一）上瞼分型1. 上瞼按有無(wú)皺襞及皺襞多少可分為：①單瞼 ②重瞼 ⑧多層重瞼（多皺襞）。（二）重瞼分型重瞼的形態(tài)特征因人而異，上瞼皺襞有深淺、寬窄、長(zhǎng)短、走行之不同，重瞼形也有不同表現(xiàn)，其分型目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。（1）全雙：指上瞼從內(nèi)眥到外眥有一寬窄大致相同的重瞼皺襞者（相當(dāng)于平行型）。（3）雙側(cè)重瞼不對(duì)稱(chēng)或?yàn)閱蝹?cè)重瞼。2．設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮求美者的單瞼類(lèi)型、眉－眼間距、瞼裂長(zhǎng)度、面部五官特點(diǎn)、擬形成的重瞼形態(tài)及求美者意愿等因素，并參考上瞼皮膚自然紋路進(jìn)行綜合分析、合理設(shè)計(jì)，最后畫(huà)出具有一定寬度、長(zhǎng)度、弧度的重瞼線(xiàn)。2％利多卡因（每l0ml內(nèi)加入1:1000的腎上腺素5滴），分別在上瞼重瞼線(xiàn)處皮下及瞼板上緣附近結(jié)膜下行局部浸潤(rùn)麻醉。5）術(shù)后24h～48 h首次換藥，若無(wú)感染跡象可去掉遮蓋紗布，用消炎眼藥水滴眼，每日4～6次。【優(yōu)缺點(diǎn)】1）優(yōu)點(diǎn) 操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后效果不理想時(shí)可酌情改用切開(kāi)法修正、不需做皮膚切口，術(shù)后不遺留明顯疤痕。此法適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)基本同基本結(jié)扎法。3）縫線(xiàn) 用5－0或6－0美容尼龍線(xiàn)自瞼板上緣上方隆起的結(jié)膜a39?！玣39。同法操作完成內(nèi)、外（c～d、e～f）兩組縫線(xiàn)。在皮膚創(chuàng)口處用浸過(guò)酒精擰干后的棉片覆蓋，紗布包蓋雙上瞼，膠布固定。4）使用絲線(xiàn)或其它縫線(xiàn)，術(shù)后易引起異物反應(yīng)或形成皮下小結(jié)節(jié)或囊腫，因此，建議使用5－0或6－0美容尼龍線(xiàn)。有的重瞼術(shù)后易自然消退。最后由e經(jīng)瞼板或上瞼提肌腱膜纖維至f穿出皮面。只有一個(gè)線(xiàn)結(jié)埋于皮下，術(shù)后線(xiàn)頭外露或形成硬結(jié)機(jī)會(huì)明顯減少?！静僮饕c(diǎn)】1）設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn) 同“結(jié)扎法”。然后在重瞼最高點(diǎn)和內(nèi)、外側(cè)，貫穿瞼板前筋膜和上瞼提肌腱膜，縫合切口上下緣，打結(jié)后觀(guān)察重瞼高度、弧度、長(zhǎng)度及睫毛上翹情況?？p合時(shí)只要縫掛住瞼板前組織和上瞼提肌腱膜即可，不必縫掛瞼板過(guò)深或全層。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前切皮量的設(shè)計(jì)。如術(shù)后出血、感染、角膜損傷、線(xiàn)結(jié)外露、縫線(xiàn)滑脫、雙側(cè)重瞼不對(duì)稱(chēng)、重瞼線(xiàn)過(guò)高、上瞼外翻、上瞼下垂、上瞼瘢痕增生等。眉部及上瞼皮膚下垂，尤其是上瞼中外部分，可致眼裂呈“三角眼”、“八字眼”或“瞇縫眼”形態(tài)，嚴(yán)重者松弛皮膚下垂呈皺襞狀遮蓋瞼緣，甚至瞳孔，而影響視野。（4）行術(shù)前血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸透等檢查。輔線(xiàn)：以上述主線(xiàn)為基線(xiàn)，用眼科鑷在上瞼內(nèi)、中、外三處夾起上瞼松弛的皮膚，以下方皮膚平整，且睫毛輕微上翹為度，定點(diǎn)畫(huà)線(xiàn)。5．術(shù)后處理 用紗布敷蓋傷口，輕壓包扎。2．眶脂肪疝出型 眶隔后脂肪并無(wú)明顯增多，但眶隔外的組織松弛，張力降低，形成眶脂肪疝出。如無(wú)明顯眶脂疝出，可不做眶脂切除。術(shù)者向上略微拉緊上瞼皮膚，在距上瞼緣5mm～6mm處畫(huà)上瞼皺襞線(xiàn)。（2）了解眼球情況：角膜，眼球運(yùn)動(dòng)有否異常，有無(wú)眼球突出等。二、臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn) 皮膚變薄、松弛、缺乏彈性，皮膚表面溝紋加深、皺紋增多。（5） 伴有淚腺脫垂的切開(kāi)法重瞼術(shù)：此法適合于單瞼合并淚腺脫垂的患者。（2）切開(kāi)去脂法重瞼術(shù)：此法基本術(shù)式同單純切開(kāi)法，其重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)術(shù)中要處理眶脂肪，特別適用于超力型單瞼，即“腫眼泡”患者。應(yīng)適當(dāng)保留一些皮下組織和瞼緣部皮下輪匝肌。然后剪除切口下方一條瞼板前輪匝肌，修剪內(nèi)、外眥角皮下組織。3．切開(kāi)法（1）單純切開(kāi)法【適應(yīng)證】 適用于上瞼皮膚不松弛、眶脂肪不多的正力型單瞼者，內(nèi)雙者，尤其是年輕者。滿(mǎn)意后，將線(xiàn)兩端結(jié)扎，并將線(xiàn)頭埋入皮下。再?gòu)腷點(diǎn)原針眼進(jìn)針經(jīng)皮下組織或真皮部分于c點(diǎn)處皮膚出針。有者線(xiàn)結(jié)露出皮外或形成線(xiàn)結(jié)感染。內(nèi)側(cè)組與重瞼內(nèi)側(cè)弧度關(guān)系密切；中央組則決定重瞼的高度，而外側(cè)組不但與重瞼弧度有關(guān)，而且決定重瞼皺襞形成的長(zhǎng)度。皮膚小切口創(chuàng)緣對(duì)整齊，不需縫合。點(diǎn)進(jìn)針，穿過(guò)眼瞼全層，將尼龍線(xiàn)另一端自皮膚面a點(diǎn)引出。～d39。【操作要點(diǎn)】（1）間斷埋線(xiàn)法1）設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn) 同“結(jié)扎法”。所以在此術(shù)式基礎(chǔ)上又產(chǎn)生許多改良方法。3）瞼裂長(zhǎng)者，可根據(jù)情況做四組或五組褥式縫線(xiàn)以增強(qiáng)效果。同法操作完成另外兩組褥式縫線(xiàn)，如此共做三組“U”形褥式縫線(xiàn)，每組褥式縫線(xiàn)均結(jié)扎于細(xì)硅膠管上，以利形成粘連，同時(shí)防止線(xiàn)結(jié)陷入組織過(guò)深，造成拆線(xiàn)困難?！静僮饕c(diǎn)】1）設(shè)計(jì)畫(huà)線(xiàn) 讓受術(shù)者注視鼻尖，按術(shù)前設(shè)計(jì)在上瞼畫(huà)重瞼線(xiàn)，定出內(nèi)、中、外a～b，c～d，e～f三組六點(diǎn)，每組兩點(diǎn)間距為3mm左右。2．必要時(shí)作胸透、心電圖、尿糖等檢查。四、治療（一）重瞼術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證（1）精神正常，無(wú)心理障礙的求美者。（3）新月型：上瞼皮膚皺襞在內(nèi)、外眥部較低，中間部較高，外形如同彎月。個(gè)別伴淚腺脫垂，呈腫脹狀態(tài)，俗稱(chēng)“腫眼泡”或“泡泡眼”即屬此類(lèi)型，多見(jiàn)于體胖者。東方民族多為單眼皮，但以雙眼皮為美。3．眉部切口，制作額肌瓣 眉部切口及額肌組織瓣設(shè)計(jì)、制作同額肌瓣懸吊術(shù)。7．術(shù)后處理 基本同前。然后，在切口處橫行切開(kāi)額肌，～，深達(dá)骨膜表面?！静僮饕c(diǎn)】1．麻醉 兒童用氣管內(nèi)插管麻醉。沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚及眼輪匝肌達(dá)瞼板表面。4．術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素，止血?jiǎng)?、激素等?lèi)藥物。最后于縫線(xiàn)下方2mm～3mm處將多余的上瞼提肌剪除。ller氏肌和上瞼提肌與穹窿部結(jié)膜擴(kuò)大分離至所需高度。4．結(jié)膜面分離上瞼提肌 翻轉(zhuǎn)上瞼，于瞼板緣上方穹窿部結(jié)膜下注入少許2％利多卡因，行“水分離”。后者是目前臨床上較為常用的方法，下面以此法為例介紹本術(shù)式。（一）上瞼提肌腱折疊術(shù)【適應(yīng)證】 適用于輕度上瞼下垂者。此類(lèi)術(shù)式中最有代表性的是Fridenwald Guyton介紹的方形縫線(xiàn)懸吊術(shù)及其改良方法，如闊筋膜懸吊術(shù)；后者是將額肌制成組織瓣，直接與瞼板縫合固定。上瞼提肌縮短量取決于患者情況，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中情況三個(gè)方面，而術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)上瞼提肌的縮短量可作到心中有數(shù)，對(duì)于手術(shù)具有極其重要的指導(dǎo)意義。四、治療1．手術(shù)時(shí)間的選擇（1）先天性上瞼下垂，一般宜在學(xué)齡前后進(jìn)行手術(shù)矯正。否則，效果較差，不宜采用這種方法。③重度下垂，上瞼緣下落到瞳孔中央水平線(xiàn)，下垂4mm以上。常為單側(cè)。4．形成顳淺島狀頭皮瓣時(shí)，注意保護(hù)主干血管，止血應(yīng)徹底；術(shù)后頭皮瓣的回流不良時(shí)，可定時(shí)放血或加壓。4．受區(qū)處理 在毛發(fā)移植區(qū)內(nèi)，每隔數(shù)毫米，用刀片斜向形成切口，深度達(dá)皮下，切口壓迫止血。酌情放置引流條。女性不適用。切開(kāi)頭皮時(shí)用刀方向應(yīng)與毛發(fā)方向一致。四、治療輕微的眉缺損、畸形可通過(guò)眉筆涂飾和紋眉來(lái)修復(fù)。（2）禿發(fā)面積較大者，行頭皮組織擴(kuò)張術(shù)治療。第三節(jié) 頭皮瘢痕頭皮瘢痕(scalp scar)通常由于創(chuàng)傷(如燒傷、燙傷、車(chē)禍等)、感染、頭皮腫瘤手術(shù)切除、放射治療等原因所造成的頭部創(chuàng)面在愈合后殘留瘢痕，并導(dǎo)致該區(qū)域的永久性禿發(fā)。以自體骨移植最佳，特別是位于近額竇的額骨缺損，如用組織代用品修復(fù)易于并發(fā)感染而遭致失敗。2）瘢痕或禿發(fā)面積較大，但有可利用的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)，供瓣區(qū)應(yīng)選易被長(zhǎng)發(fā)所遮掩的部位，如女性額顳部的瘢痕或禿發(fā)區(qū)，可選擇頂枕部的頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。2．外傷性頭皮，顱骨缺損 頭皮、顱骨缺損需分別選用相應(yīng)方法修復(fù)。單純顱骨缺損多由開(kāi)放性粉碎骨折所致。（5）眉毛、耳廓等如有缺損，可留待后期采用相應(yīng)的手術(shù)方法修復(fù)。（6）顱骨鉆孔或骨皮質(zhì)去除加皮片游離移植：適用于大面積顱骨外露，不愿做其他輔助治療者。殘留創(chuàng)面采用游離植皮覆蓋。四、治療1．急診處理原則 主要是積極采取抗休克、抗感染措施，待全身情況好轉(zhuǎn)后，及時(shí)行清創(chuàng)和創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。不完全性頭皮撕脫傷指撕脫的頭皮組織尚有部分與機(jī)體相連。聯(lián)合化療并不能提高腫瘤的緩解率和生存率。 1．手術(shù)治療 對(duì)于原發(fā)灶的切除范圍，應(yīng)根據(jù)部位、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移情況、分期及類(lèi)型而定。惡黑可發(fā)生于皮膚、眼球、消化道、生殖系統(tǒng)等部位，但其中以皮膚惡性黑色素瘤最常見(jiàn)，達(dá)到3／4，其中尤以下肢、會(huì)陰部為最好發(fā)部位，占其中的51％。三、治療鱗癌的治療應(yīng)結(jié)合部位、體積、浸潤(rùn)范圍、深度、病理類(lèi)型、分化程度、有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及病程長(zhǎng)短和年齡、全身情況等綜合選擇。其特別適合于不愿或無(wú)條件手術(shù)的老年人，以及不易修復(fù)的部位。此類(lèi)型破壞性大，嚴(yán)重者可累及局部軟組織，甚至骨骼，明顯影響外觀(guān)。只能選擇局部異物剔除，甚至切除后直接縫合、植皮或以皮瓣覆蓋。第八節(jié) 紋身紋身（tatoo），又稱(chēng)刺青，是一種用銳利的針具把不可溶性顏料刺入皮下，以形成各種花紋和圖案的裝飾手法。多無(wú)自覺(jué)癥狀。如基底與深層骨膜粘連，應(yīng)一并切除骨膜。如就診時(shí)存在紅腫等感染表現(xiàn)，應(yīng)先控制炎癥，后期再安排手術(shù)。多發(fā)性脂肪瘤應(yīng)考慮到脂肪瘤病的可能，這是具有明顯遺傳傾向的、家族性和以多發(fā)性脂肪瘤為特征的一組疾病，其脂肪瘤往往較小，多者可達(dá)數(shù)百個(gè)。病灶多為單個(gè)，偶為多個(gè)半球形結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，界清。2．治療（1）手術(shù)治療：對(duì)局限性的病灶手術(shù)治療是最理想的治療方案。操作方法：將消毒的銅針經(jīng)皮膚刺入病變組織中，加壓包扎2周后拔除銅針。對(duì)于復(fù)雜病例，如體位或壓縮試驗(yàn)明顯，提示血竇的直徑較大者，尤其是面積大而深在的頜面部病例，手術(shù)切除可導(dǎo)致難以控制的大出血，故術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查，充分了解病灶的分布和血流動(dòng)力學(xué)情況，并可術(shù)前配合以下的非手術(shù)治療，使病灶內(nèi)血液凝固，術(shù)前還應(yīng)準(zhǔn)確估算失血量，確定補(bǔ)充方法后，再行手術(shù)治療。海綿狀血管畸形可發(fā)生在身體各部，多數(shù)為局限性，可有界限不清的包膜。形成的痂皮一般2～4周后自行脫落。治療過(guò)程每次僅數(shù)分鐘，對(duì)每個(gè)年齡段的患者都可使用。二、鮮紅斑痣鮮紅斑痣又稱(chēng)葡萄酒色斑（portwine stains），是無(wú)數(shù)擴(kuò)張的毛細(xì)血管所組成的、較扁平、少隆起的斑塊，屬于先天性毛細(xì)血管畸形?？诜娔崴沙Ｒ?guī)治療方案是：4mg／千克體重，隔日清晨頓服，共8周，以后每周減半量。由于在此波長(zhǎng)范圍內(nèi)的激光穿透能力較弱，不足以損傷草莓狀血管瘤的全層病灶，因此，主要用于表淺、面積較小且生長(zhǎng)緩慢或已停止的草莓狀血管瘤的治療。觸之柔軟，有一定壓縮性。病灶為圓形或卵圓形的青藍(lán)色斑片，大小不—，常為數(shù)厘米，大的可達(dá)腰骶區(qū)的大部，界限不清，多為單個(gè)。波長(zhǎng)為5369751064nm的多種開(kāi)關(guān)激光，通過(guò)選擇性光熱作用破壞黑色素細(xì)胞，其突出的特點(diǎn)是治療可不經(jīng)局部麻醉，在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘時(shí)間內(nèi)完成一次治療。中醫(yī)認(rèn)為此病系血滯證，服用疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀的方劑，數(shù)周到數(shù)月可見(jiàn)效果。部分分娩后或停服避孕藥后可緩慢消退。也可采用中藥外用制劑。以上治療也可選擇Nd:YAG激光、紅寶石激光等。經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后大都可以自行消退。現(xiàn)在一般將交界痣、混合痣、皮內(nèi)痣看作是同一疾病的不同表現(xiàn)階段。中央可有毛發(fā)。表面光滑，呈半球形隆起的淡褐色的小腫物。界限清晰，常有毛發(fā)，四周的色素逐漸變淡。5．暈痣（halo nevus），指一種伴有周?chē)h(huán)形皮膚色素減退的黑色素細(xì)胞痣。局部消毒、浸潤(rùn)麻醉后，以中等功率密度進(jìn)行掃描氣化，一般當(dāng)氣化到真皮淺層時(shí)，用消毒的濕棉球拭去表面碳化物，見(jiàn)色素消失，基底呈淡白色即可，治療應(yīng)徹底，不可殘留。（3）藥物治療：外搽3%氫醌霜或過(guò)氧化氫溶液，可暫時(shí)有效；外搽3%的乳酸，每日1次直至退屑；或由專(zhuān)業(yè)人員點(diǎn)涂60%三氯醋酸進(jìn)行化學(xué)剝脫。色素深淺與季節(jié)、日光照射、內(nèi)分泌變化有一定關(guān)系，夏季日曬后加重或誘發(fā)。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，應(yīng)用選擇性光熱作用激光治療后效果不甚理想，不少患者易于出現(xiàn)消退后的色素反復(fù)現(xiàn)象，且色澤偏重，存留時(shí)間較長(zhǎng)，患者不易接受。2． 治療 激光治療目前被認(rèn)為是治療太田痣的首選方法。（三）蒙古斑蒙古斑是一種常見(jiàn)的藍(lán)色胎記，多發(fā)生于黃色人種新生兒的骶骨部。瘤體呈鮮紅或暗紅色，凸于皮膚，表面高低不平，邊界清楚，形似紅色草莓狀。2．治療（1）激光治療：局部應(yīng)用480～810nm波長(zhǎng)的激光，通過(guò)選擇性光熱作用，使毛細(xì)血管內(nèi)的血紅蛋白在580nm 波長(zhǎng)附近產(chǎn)生高選擇性的熱凝固作用，導(dǎo)致血管閉塞。對(duì)于頭面部面積較大、難治性、多發(fā)性嬰幼兒的增生期血管瘤，激素治療可作為首選方法。放療方法包括：淺表X線(xiàn)照射、同位素敷貼、同位素膠體注射等，現(xiàn)已趨淘汰。對(duì)淺表病灶效果較好，尤其對(duì)嬰幼兒時(shí)期患兒治療效果明顯，已成為國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的首選方法。局部常出現(xiàn)明顯腫脹，1周后逐漸消