【正文】 (1)全麻病人恢復(fù)情況 (包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者 ) 手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后 )可通過計分法評定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對恢復(fù)緩慢者可進行必要的治療 ,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。在那里他們將接受 一般的護理和監(jiān)測，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。無急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等； 循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過一段時間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再決斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送 ICU。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進 飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達到同齡組兒童行走活動能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。 麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行 風(fēng)險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。 科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動 醫(yī)院術(shù)前討論制度 根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。必要時可申請會診，再集體評估。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指 導(dǎo)對患者的診療活動。 離院標(biāo)準(zhǔn)（ Chung’ s 麻醉后離院評分表）：病人意識和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。 總而言之，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認(rèn)時間、人物的地點；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過 20mmHg(收縮壓＞ 90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動或按指令活動四肢／抬頭；⑤末梢循 環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。肌張力恢復(fù)／接近正常。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時認(rèn)真評定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無下列征象： 麻醉平面過廣 —— 麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”； 局麻藥過敏體征； 喉返神經(jīng)損傷／麻痹 —— 表現(xiàn)為聲音嘶??； 霍納氏綜合征； 氣胸 —— 肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時損傷胸膜頂； 局部血腫／出血 —— 推動脈、腋動脈和頸內(nèi)動脈損傷； 肌張力 —— 術(shù)后肢體肌麻痹漸進性加重或長時間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。 （三）、 麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)： 一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評判 ,參考麻醉前評估以及手術(shù)結(jié)束時病人實際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識水平等要素觀測結(jié)果，迅速對病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向 (如送運原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測治療室 )作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。 (3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌 張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時機恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。術(shù)前戒煙 24～ 48 小時，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞ 4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。 麻醉前應(yīng)了解病人有無呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在 4～ 6 周。 高血壓病人的危險性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。心功能分級與心功能檢查之間存在對應(yīng)關(guān)系如表 14 所述。 ASA分級及 病人年齡可以初步預(yù)測病死率， ASA與病死率之間的關(guān)系見表 12。 對麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡明扼要、通俗易懂的語言向病人及親屬說明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險，告訴病人發(fā)生機率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損 傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預(yù)測，希望得到理解和支持。 六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺運動功能。 表 11 正常兒童體重及估計公式 年齡或月齡 體重 (kg) 初生嬰兒 177。 ，應(yīng)特別注意： （ 1）診斷是否明確； （ 2）手術(shù)的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求； （ 3）有無異常的手術(shù)麻醉史、家族史； （ 4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等； （ 5）有無遺漏的重要病史及并存疾病 (如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲 癇等 )。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。 【麻醉前的評估的重點】 循環(huán)功能 (含血容量與血紅蛋白 )及呼吸功能 (含呼吸道通暢與否 )，凝血功能和肝腎功能。 【麻醉前評估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。 所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實施均應(yīng)以病情評估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評估風(fēng)險防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風(fēng)險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效 果與麻醉并發(fā)癥風(fēng)險的評估。及時調(diào)整治療方案。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。 7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技 部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 □及時 □不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時 □不及時 原因 輸血：□及時 □不及時 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時 □不及時 原因 病情危重或發(fā) 生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒有溝通 □無法溝通 □其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù) 。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀 況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、疾患、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注明的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護 士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項指標(biāo)中任何 1 項條件，均劃分為 CD 型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 根據(jù)病情輕重、緩急、簡單、復(fù)雜病例分 型方法： A 型 （單純普通病例）： 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長，費用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會出現(xiàn)不同的診療 結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。對患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會很快組織會診。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 （三）醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時或 72 小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。 五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé) （一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。及時調(diào)整治療方案。假如門診醫(yī)生決 定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字?；颊卟∏樵u估管理制度 ..................................................................................................... 1 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評估制度 ................................................................................... 5 麻醉科病人病情評估制度 ................................................................................................10 患者病情評估管理制度 ....................................................................................................21 患者病情評估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。 四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估： 普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8 小時內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時內(nèi)完成， ICU患者應(yīng)在 15 分鐘完成，特殊情況除外。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。 （十）當(dāng)患者病情 發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。 病例分型注意事項 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多專科疾病都有“分型”，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。 病例分型相關(guān)性分析 ：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委煛尼t(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評估預(yù)后。 病例分型的方法 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個類型。 (3) 入院時情況：入院時情況為危重急癥的均為 CD 型病例。 (11) 有三個以上診斷多為 CD 型病例。 七、 各科室制定的評估操作規(guī)范與程序報醫(yī)務(wù)科審核備案 八、 醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo) ,并作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo) . 患者病情評估操作規(guī)范與程序 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得