第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄(存儲版)
【正文】 常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物 (名稱、劑量、用藥途徑、用藥時間及次數(shù) )、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。 例如 ， 可待因 p0 sos。 例如，哌替啶 50mg im q6h pm，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí) 行時間并簽全名，供下一班參考。 二、醫(yī)囑 （ 五 ） 注意事項 。 三、護(hù)理記錄單 (1)眉欄項目用藍(lán)鋼筆填寫。 四、病室護(hù)理交班報告 ? （三）書寫要求 1. 交班志填寫時間應(yīng)在各班 (白、晚、夜 )下班前完成 ，不得涂改，書寫者簽全名 3. “特殊交班 ” 是值班護(hù)士用來交代有關(guān)事項的書面提示，要求語句簡單明了， 。接班護(hù)士閱讀病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動態(tài)和患者的身心狀況，使護(hù)理工作連續(xù)地、有計劃地進(jìn)行。 二、醫(yī)囑 （一）目的 ? 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。抄錄完畢須兩人核對無誤 ， 重整者簽名 。 臨時醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、 醫(yī)囑 (1)長期備用醫(yī)囑 。 例如 ， 哌替啶 50 mg im q6h pm。 （一）概念 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 24 h記錄 1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便 “ 0”， 排大便一次記 “ l”，大便失禁符號以 “ *” 表示，灌腸符號以 “ E”表示。 （ 2）物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅 “ 0”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測得的溫度與降溫前溫度相連。 ?用 藍(lán)墨、紅墨水或 紅 藍(lán)鉛筆 書寫，禁用圓珠筆。 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。若在 7天 內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第 一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 二次手術(shù)日作為分子。 （ 4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母：“ v”(verified,核實 ) （ 5）擅自外出會拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，
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