抗菌藥物的合理應(yīng)用(存儲版)
【正文】 藥性的預(yù)防： 細(xì)菌 耐藥問題的解決途徑有三個 ： 1． 限制抗菌藥物的濫用 ：細(xì)菌培養(yǎng) ,藥敏試驗(yàn) ,耐藥性監(jiān)測 ,合理用藥 (包括合理的使用抗菌藥物 ,避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物 ； 皮膚 、 粘膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免 , 以防引起過敏反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生 ； 感染性疾病治療 徹底 以防復(fù)發(fā) )。 4． 不同層次的藥物治療委員會 。 12．足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。 ? 溶血性鏈球菌 引起上呼吸道感染 , 肺炎 球菌引起的肺炎 ， 草綠色鏈球菌引起的細(xì)菌 性心內(nèi)膜炎 ,首選青霉素 。 ? 亞 胺 培南或頭 孢 曲松是治療醫(yī)院獲得性肺炎的首選方案 。 5． 抗菌藥物的聯(lián)合使用 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征 ： (1)原菌尚未查明的嚴(yán)重感染 ,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 ； (2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染 (如 腸穿孔后腹膜炎為需氧菌和厭氧菌感染 ),2 種或 2 種以 上病原菌感染 ； (3)單一抗菌藥物不能有效控制的 感染：如 感染性心內(nèi)膜 炎或 綠膿桿菌 敗血癥等重癥感染 ； (4)需長程治療 ,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的 感染 , 如抗結(jié)核和抗真菌治療時的聯(lián)合用藥 。同類藥不聯(lián)合應(yīng)用，否則增加不良反應(yīng)。 4． 預(yù)防流腦： SD等 。 ? 基本原則 : 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能 ,決定是否預(yù)防用抗菌藥物 。 如 多粘菌素 B、 氨基 糖 苷 類 、 萬古霉素 、 一二代頭 孢 菌素類 、 兩 性霉素 B、 磺胺類 等 。 紅霉素等大環(huán)內(nèi) 酯 類 (不包括酶化物 )、 林可霉素 、 克林霉素屬此類 。 2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 ,如青霉素類、頭 孢 菌素類等 β內(nèi) 酰胺 類為常用藥物 ,毒性大的氨基糖 苷 類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用 。 (4)新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟 ， 應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 ,如 氨基糖 苷 類、萬古霉素、去甲萬古霉素等 ,以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素 。 ： 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙 釉 質(zhì)發(fā)育不良 。 ? 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者如四環(huán)素類、 氯霉素、磺胺類、利福平 (胎兒體內(nèi)易蓄積，有致畸 )、抗真菌藥 (如酮康唑有致畸 )禁用。 (5)哺乳期 較安全的藥物： 青霉素類 (過敏反應(yīng) )、頭 孢 菌素類 。 (3)乳汁中含量低 的藥物： 青霉素類、頭 孢 菌素類等 β內(nèi) 酰胺 和氨基糖 苷 類等 。 胎兒發(fā)育 38周對藥物最敏感，易致畸。 苷 類抗生素 ： 耳 、 腎毒性 ,小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用 ， 有人建議 6歲以下禁用 。 (2)能用一種盡量用一種，對病原菌未明確的嚴(yán)重感染和一種抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染或混合感染，可適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用二種。 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 老年人腎功能呈生理性減退 ， 主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物 , 應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥可用正常治療量的 2/31/2。 . 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者 ,如確有指征使用該類藥物時 ,需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測 ,據(jù)以調(diào)整給藥方案 ,達(dá)到個體化給藥 ； 也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酣清除率為準(zhǔn) )減量給藥 ,療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能 。 ? 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染 , 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 。 ? 無必要的抗菌藥物應(yīng)用： 病毒性疾病，昏迷，休克，心力衰竭，腎病綜合癥，纖維囊性病，免疫缺陷，使用免疫以致劑，血液病，清潔手術(shù)等。 ? 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用有一定效果的： 1． 防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：青霉素等 。 聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合 ,3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況 ,如結(jié)核病的治療 。 (4)給藥次數(shù) (5)療程 ： 抗菌藥物療程因感染不同而異 ,一般直用至體溫正常、癥狀消退后 7296 小時 。 ? 氯霉素是控制傷寒 、 副傷寒的首選藥物 ,對流感桿菌引起的腦膜炎有效 。 ? 抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng) （ PALE） ：指細(xì)菌與高濃度的抗生素接觸后 ， 菌體發(fā)生變形 ， 生長受到以致 ， 更醫(yī)被白細(xì)胞識別與吞噬 ， 產(chǎn)生抗生素與白細(xì)胞吞噬作用的協(xié)同殺菌作用 。 10． 消除用藥與經(jīng)濟(jì)利益的直接關(guān)系 。 2． 制定臨床指南 。 (三 )多重耐藥性 原因： 外排膜泵基因突變 （ 主要 ） ， 外膜滲透性改變 ， 產(chǎn)生超廣譜酶 (四 )交叉耐藥性 主要發(fā)生在結(jié)構(gòu)相似的抗菌藥物之間：單向 ， 雙向 。 臨床應(yīng)限制使用 。 8．有些抗菌藥物 (如氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類 )可不同程度誘導(dǎo)細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，加重毒血癥和組織損傷。 四、 抗菌藥物 濫用的結(jié)果 1． 細(xì)菌耐藥 ， 難治性感染增多甚至治療失敗 ， 多重耐藥菌株出現(xiàn) 。 6． 患者盲從：用藥總比不用好 ， 新藥總比老藥好 。 不合理的給藥方法和聯(lián)合用藥 （ 1） 氨基糖 苷 類不可直接靜注 。 5． 我國海軍總醫(yī)院 2022年報道： （ 1） G桿菌對復(fù)方新諾明和頭孢唑啉耐藥率超過 50%。 AUC/MIC大于 125時喹諾酮類可獲得滿意療效。 （ 5） 藥效學(xué)作用方式分類： 濃度依賴性：喹諾酮類 、 氨基糖苷類 . 時間依賴性： β內(nèi) 酰胺類、萬古霉素、克林霉素等 *
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