【正文】 plasma concentration 依據(jù) PK/PD抗菌藥物分類 時(shí)間依賴性 與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 對(duì)致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度 抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān) 時(shí)間依賴且 PAE或 T1/2較長(zhǎng) 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素 B、 daptomycin、 甲硝唑 多數(shù) β 內(nèi)酰胺類、 林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、 碳青霉烯類、糖肽類、 大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù) AUC024/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要參數(shù) TMIC和 AUCMIC 主要參數(shù) TMIC, PAE， T1/2 AUC/MIC 濃度依賴性 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ? 選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見(jiàn)病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 (antibiotics requirement) －抗菌譜 coverage)/組織穿透性 (tissue peration) /耐藥性 (resistance pattern) /安全性 (safety)/費(fèi)用 (cost) ? 優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué) /藥效動(dòng)力學(xué) (optimizing PK/PD) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 (renal/heptic dysfunction/bined) ? 其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服 /療程 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類 FDA分類 抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類 研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有 毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉＋抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素 B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究 資料不充分，但用藥時(shí)可能患 者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南 氯霉素 克拉霉素 萬(wàn)古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥 氟喹諾酮 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍 可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙酰異煙胺 利巴韋林 哺乳期 患者抗菌藥物的應(yīng)用 ? 藥物可自乳汁分泌 ， 無(wú)論乳汁中藥物濃度如何 ， 均存在對(duì)乳兒潛在的影響 ， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng) ? 哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí) ， 均宜暫停哺乳 ? 乳汁中含量較高 ? 喹諾酮 、 四環(huán)素類 、 大環(huán)內(nèi)酯類 、 氯霉素 、 磺胺 、 甲氧芐啶 、 甲硝唑 ? 乳汁含量較低 ? 青霉素類 、 頭孢菌素類 、 氨基糖苷類 腎功能不全 /肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 肝功嚴(yán)重不全： 將肝排泄抗生素減量 50％ 換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物 腎 功 不 全 ： CCr4069ml/min減少腎排泄藥物劑量 50％， 間隔不變 CCr1040ml/min減少腎排泄藥物劑量 50％， 雙倍間隔 換用肝臟失活或者排泄的藥物 聯(lián) 合 不 全 ：無(wú)合宜建議。 ? 針對(duì) ESBLS 的發(fā)生和 VRE采取的措施主要包括減少三代頭孢菌素的使用 ? 兩個(gè)目的－治療感染 /不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥 ? 用于進(jìn)行抗生素干預(yù)藥物選擇： ? 對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效 ? 目的不同，選用藥物不同。290:25882598. ?抗菌藥物管理策略 (Antibiotic Management Strategies) －指南（ Guidelines） －限制處方（ formulary restriction） －抗生素輪換 (Antibiotic Cycling) －抗生素替換 /干預(yù)策略 (substitution/intervention） ?抗菌治療策略 (Antibiotic Therapy Strategies) －降階梯治療策略（ DeEscalation Therapy －短程治療策略 (shortcourse therapy) － 聯(lián)合治療（ bination therapy） －優(yōu)化藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)原則（ Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（ Antimicrobial Decolonization Strategies） 優(yōu)化抗感染治療 Optimizing antimicrobial therapy 聯(lián)合用藥的理由 ?協(xié)同作用－銅綠假單孢菌菌血癥 ?補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足！ ?防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥？ ?抗菌藥物管理策略 (Antibiotic Management Strategies) －指南（ Guidelines） －限制處方（ formulary restriction） －抗生素輪換 (Antibiotic Cycling) －抗生素替換 /干預(yù)策略 (substitution/intervention） ?抗菌治療策略 (Antibiotic Therapy Strategies) －降階梯治療策略（ DeEscalation Therapy －短程治療策略 (shortcourse therapy) －聯(lián)合治療（ bination therapy） － 優(yōu)化藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)原則（ Optimizing PK/PD principles） －消除定植策略（ Antimicrobial Decolonization Strategies） 優(yōu)化抗感染治療 Optimizing antimicrobial therapy 藥效學(xué)指標(biāo)－反映體內(nèi)活性 Pharmacodynamic Parameters（ In Vivo Potency) 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration Baquero Negri. BioEssays 1997。24:16411645 ?抗菌藥物管理策略 (Antibiotic Management Strategies) －指南（ Guidelines） －限制處方（ formulary restriction） －抗生素輪換 (Antibiotic Cycling) －抗生素替換 /干預(yù)策略 (substitution/intervention） ?抗菌治療策略 (Antibiotic Therapy Strategies) －降階梯治療策略（ DeEscalation Therapy －短程治療策略 (shortcourse therapy) －聯(lián)合治療（ bination therapy） －優(yōu)化藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)原則（ Optimizing PK/PD principles） － 消除定植策略（ Antimicrobial Decolonization Strategies） 優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy ? 消除定植策略 －對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)的特殊高危人群，預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗生素可有 效減少了醫(yī)院感染的發(fā)生 [26]， －局部應(yīng)用抗生素 (如選擇性消化道除菌 )，同時(shí)給予或不給予靜 脈抗生素也可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生 [27] －但常規(guī)進(jìn)行選擇性消化道除菌治療也可能促使細(xì)菌耐藥性增加 －因此，僅推薦應(yīng)用于特殊高危人群或多重耐藥菌株暴發(fā)流行時(shí) 并需要聯(lián)合其它感染控制措施使用 Sirvent JM, Torres A, ElEbiary M, et al: A protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosoial pneumonia in patients with structural a. Am J Respir Crit Care Med 1997。g/ml) Time post administration (h) Cmax MPC Tmax MIC Window of selection MIC MPC (MIC of mutants) Resistant mutant Susceptible bacteria ? 內(nèi)酰胺類－優(yōu)化暴露時(shí)間 ?Lactam: Optimizing Exposure ?? 內(nèi)酰胺類中不同藥物的最優(yōu)水平不同 The optimum level of exposure varies for different agents within the ?lactam class 殺菌所需 %TMIC Required %TMIC for cidal: ? ~ 40% for carbapenems ? ~ 50% for penicillins ? ~70% for cephalosporins Drusano GL. Clin Infect Dis. 2023。 38176。 ?出發(fā)點(diǎn)：輪換使用的藥物可能有助于降低微生物對(duì)以前所用 藥物的耐藥性，使之在將來(lái)的治療中更有效，減少某一 抗生 素的選擇壓力 ?抗生素輪換策略 (Antibiotics Rotation or Cycling） Lavin BS: Antibiotic cycling and marketing in the 21st century: A perspective from the pharmaceutical industry. Infect Control Hosp Epidemiol 2023。 Gram染色結(jié)果 與上述病原體是否符合？ Gram stainin accordance with suspected pathogen? ? 某些病原體易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy －不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體 Possible pathogens on site of infection Mou