急性冠脈綜合癥診治進(jìn)展(存儲(chǔ)版)
【正文】 心絞痛 近 2個(gè)月內(nèi)在休息 或安靜狀態(tài)下 無(wú)明顯誘因發(fā)作的心絞痛 ⑷ 梗死后心絞痛 即 AMI 24h以后至一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛 ⒉ NQMI： 凡符合以下 3個(gè)條件者 ⑴ 有典型缺血性胸痛病史 ⑵ 有反映心肌壞死的特異心肌酶 水平升高 ⑶ 心電圖僅有 ST段壓低和（或） T波倒置，無(wú) ST段抬高和病理性 Q波。 ?在 UA或 NQMI患者 cTnT 陽(yáng)性可預(yù)測(cè)未來(lái) MI或病死率的危險(xiǎn)。 ?用量 250mg2/d 連續(xù)一周后，改為 250mg1/d，持續(xù) 3個(gè)月 。 ?心電圖 Q波心肌梗死的肯定性心電圖改變是出現(xiàn)持久的異常 Q波或 QS波，以及持續(xù)一天以上 STT波改變的動(dòng)態(tài)演變。 國(guó)際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn) MIRACL試驗(yàn) （強(qiáng)化降脂降低心肌缺血試驗(yàn)） ?3083例不穩(wěn)定性心絞痛 ?或非 QMI病人入院 2496h內(nèi) ?服阿伐他汀組 16周 ?使 LDLC降低到 ? （ 8mg/dl） ?降低死亡、非致死 MI、心臟停搏、心絞痛惡化住院的聯(lián)合終點(diǎn)危險(xiǎn)下降 16% ?心絞痛及腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)分別下降 27%及 50%，均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ?對(duì)改善病人預(yù)后十分重要，可防止不穩(wěn)定斑塊的極度活化。 ⒈ CK和 CKMB ?超過(guò)正常值上限 2倍為異常 ?UA可正?；蜉p微升高 ?NQMI則有顯著升高 ?CKMB升高作為預(yù)測(cè)未來(lái)心臟事件危險(xiǎn)性增高的指標(biāo)敏感性較 cTnT差 。181:939. Pathology of Acute Coronary Syndromes ?脂質(zhì)池大 和 纖維帽薄 是斑塊破裂的病理基礎(chǔ) ?大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)分泌 MMPs降解基質(zhì) 和 纖維帽 則是斑塊破裂的直接原因 ?斑塊糜爛 ，糜爛表面大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn) ，也容易導(dǎo)致血栓形成 ?UCAD是富含血小板的 白血栓 或 灰血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈周期性、不完全性閉塞病變 ?AMI是富含纖維蛋白的 紅血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈完全閉塞性病變 。 梗死相關(guān)冠脈血栓性閉塞率 Q波 AMI 非 Q波 AMI UA 90% 2040% 10% 一、動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑴ AS的始動(dòng)步驟很可能是 動(dòng)脈內(nèi)皮損傷功能障礙 涉及的因素 ：高膽固醇血癥 高血壓 吸煙 糖尿病等 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑵ 血管 內(nèi)皮障礙 使分泌 一氧化氮(NO)擴(kuò)張血管 ，選擇性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌細(xì)胞（ VSMC）增殖及抗凝與纖溶等功能受損，導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)與單核細(xì)胞進(jìn)入并積聚于血管內(nèi)皮下間隙 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑶ LDLc氧化為 OXLDL，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞，經(jīng)清道夫受體成為泡沫細(xì)胞，積聚為脂質(zhì)核心， VSMC遷移到內(nèi)膜而增殖形成纖維帽，從而形成粥樣斑塊 。 根據(jù) TIMIⅢB 試驗(yàn) 具備下述 4個(gè)特點(diǎn)者，可考慮 NQMI： ⑴新近 1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛 ⑵疼痛時(shí)間持續(xù)＞ 60min ⑶ 新出現(xiàn) ST段壓低 ⑷無(wú)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA） 手術(shù)史 ?NQMI是一種尚未進(jìn)展到透壁性心肌梗死 ? 常伴有冠狀動(dòng)脈的不完全閉塞 ? 進(jìn)展 AMI的危險(xiǎn)性大于 UA ? 處理上與 UA類(lèi)似 。 ?cTnT與 cTnI敏感性相當(dāng)，但特異性 cTnI＞ cTnT ?由于 cTnT、 cTnI在 UCAD患者發(fā)病后約 38h出現(xiàn)，峰值在 1224h，持續(xù)增高 45d，因此必須動(dòng)態(tài)檢測(cè)，才有判斷預(yù)后的意義。 新一代不可逆 ADP受體拮抗劑 氯吡格雷（ Clopidegrel） ?該藥比噻氯匹定起效快 ?抗血小板活性強(qiáng) ?其副作用明顯低于噻氯匹定與阿司匹林相近 ?是較佳的抗血小板藥物。 ?心電圖不肯定變化包括： 1. 靜止的損傷電流 2. T波對(duì)稱(chēng)性倒置 3. 單次心電圖記錄到病理性 Q波 4. 傳導(dǎo)阻滯 ? 非 Q波心肌梗死 ，先是 ST段普遍壓低（除 aVR，有時(shí) V1導(dǎo)聯(lián)除外，繼而 T波倒置， STT改變持續(xù) 12
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