職工醫(yī)療保險政策問答(doc19)-保險綜合(存儲版)
【正文】 1個人帳戶支付有哪些規(guī)定？ 個人帳戶的資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)和住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用。 1參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？ 例一、某企業(yè)在職參保人員患病，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診費(fèi)（包括各種檢查、化驗(yàn)、藥品等費(fèi)用） 2020元。假設(shè)其個人當(dāng)年帳戶資金為 500元，企業(yè)與個人分擔(dān)的比例分別為 80％和 20％。 臨時外出人員就醫(yī)有何規(guī)定？ (大量管理資料下載 ) 臨時外出（包括因公出差、探親或準(zhǔn)假外出）人員在外地因患急癥，可在當(dāng)?shù)匾患曳菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療，但住院患者須在入院起 15 日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。起付標(biāo)準(zhǔn)按發(fā)生費(fèi)用較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，撥付比例按診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計算。 2參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院是否要繳押金？ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。 （ 1）將本人的基本醫(yī)療保險證、卡和《專用病歷》轉(zhuǎn)借他人使用的。 哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付？ 按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括： （ 1） 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)； （ 2） 空調(diào)費(fèi)（指不包含在住院床位費(fèi)內(nèi)，單獨(dú)收取的空調(diào)費(fèi)）、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi) 、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、微波爐費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)； （ 3） 陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)； （ 4） 膳食費(fèi)（含藥膳）； （ 5） 文娛活動費(fèi)、書刊報紙費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。報銷方法：先從其個人帳戶中支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付時，由用人單位和個人共同負(fù)擔(dān)。 (大量管理資料下載 ) （ 3）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，須在三日內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。 住院時，可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇。 ①起付標(biāo)準(zhǔn)為 1500 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng) (大量管理資料下載 ) 年帳戶中支付： 1500500＝ 1000 元 個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余 1000 元，由個人與用人單位分擔(dān)： 個人負(fù)擔(dān)為： 1000 15％＝ 150 元 單位負(fù)擔(dān)為： 1000 85％＝ 850 元 ②起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元部分： 個人負(fù)擔(dān)為：（ 202001500） 15％＝ 2775 元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為：（ 202001500） 85％＝ 15725 元 ③ 2 萬元至 3 萬元部分： 個人負(fù)擔(dān)為： 10000 10％＝ 1000 元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為： 10000 90％＝ 9000 元 ④ 3 萬元至 4 萬元部分： 個人負(fù)擔(dān)為： 10000 5％＝ 500 元 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)為： 10000 95％＝ 6500 元 如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān) 12％；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān) 10％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān) 8％。參保人員調(diào)動時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移；參保人員死亡后，個人帳戶余額可按規(guī)定繼承。具體按第 39 條比例為基礎(chǔ)：參保人員在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的120％；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的 100％；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個人負(fù)擔(dān)的比例為上述比例的 80％。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出 (大量管理資料下載 ) 了貢獻(xiàn)，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。因此，醫(yī)療保險制度改革勢在必行。 基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)是什么？ 我市《暫行規(guī)定》確定的基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是：用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，則不屬基本醫(yī)療保險解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，通過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法解決。規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)年度累加后，計算一個起付標(biāo)準(zhǔn)。具體支付辦法為： （ 1）由用人單位建立個人帳戶的參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)或住院、規(guī)定病種門診在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)用時，首先從其個 (大量管理資料下載 ) 人當(dāng)年帳戶支付，個人當(dāng)年帳戶不足支付后，由用人單位和個人分擔(dān)。假設(shè)其個人當(dāng)年帳戶資金為 300 元，企業(yè)與職工個人分擔(dān)的比例分別為 80％和 20％，那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？ 按規(guī)定，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng)年帳戶中支付： 2020－ 300＝ 1700 元 個人當(dāng)年帳戶用完后尚余 1700 元，由個人與用人單位分擔(dān)。那么，該參保人員的醫(yī)療費(fèi)如何支付？ 如該參保人員入住的是三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ ①起付標(biāo) 準(zhǔn)為 2020 元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分醫(yī)療費(fèi)首先從個人當(dāng) (大量管理資料下載 ) 年帳戶中支付： 2020500＝ 1500 元 個人當(dāng)年帳戶用完后，尚余 1500 元，由個人與用人單位分擔(dān)， 個人負(fù)擔(dān)為： 15
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