職工醫(yī)療保險政策問答(doc19)-保險綜合-文庫吧資料
2024-08-22 17:54本頁面
【正文】 帳戶中支付： 1500500＝ 1000 元 個人當年帳戶用完后，尚余 1000 元，由個人與用人單位分擔： 個人負擔為： 1000 15％＝ 150 元 單位負擔為： 1000 85％＝ 850 元 ②起付標準以上至 2 萬元部分： 個人負擔為：（ 202001500） 15％＝ 2775 元 醫(yī)保經(jīng)辦機構負擔為：（ 202001500） 85％＝ 15725 元 ③ 2 萬元至 3 萬元部分： 個人負擔為： 10000 10％＝ 1000 元 醫(yī)保經(jīng)辦機構負擔為： 10000 90％＝ 9000 元 ④ 3 萬元至 4 萬元部分： 個人負擔為： 10000 5％＝ 500 元 醫(yī)保經(jīng)辦機構負擔為： 10000 95％＝ 6500 元 如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機構。假定其個人當年帳戶資金為 500 元，企業(yè)與退休人員分擔的比例分別為 85％和 15％，那么，該參保人員的醫(yī)療費用如何支付？ 如該參保人員入住的是三級及相應醫(yī)療機構。 ① 如在三級及相應醫(yī)療機構就診， 個人負擔為： 1700 24％＝ 408 元 單位負擔為： 1700 76％＝ 1292 元 ② 如在二級及相應醫(yī)療機構就診， 個人負擔為： 1700 20％＝ 340 元 單位負擔為： 1700 80％＝ 1360 元 ③ 如在其他醫(yī)療機構就診， 個人負擔為： 1700 16％＝ 272 元 單位負擔為： 1700 84％＝ 1428 元 超過個人當年帳戶應由個人按比例負擔部分醫(yī)療費，參保人員可用現(xiàn)金支付，也可用歷年積累的個人帳戶資金支付。 1參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用如何結算？ 例一、某企業(yè)在職參保人員患病，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診費（包括各種檢查、化驗、藥品等費用） 2020元。其中在三級及相應醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費，個人負擔 12％；在二級及相應醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費，個人負擔 10％；在其他醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費，個人負擔 8％。 上述（ 1）（ 2）項由個人按比例負擔的部分以及住院、規(guī)定病種門診在起付標準以上應由個人按比例負擔的部分醫(yī)療費，可在歷年結累的個人帳戶中支付，也可用現(xiàn)金支付。 （ 2）由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一建立個人帳戶的機關、事業(yè)單位參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費或住院、 規(guī)定病種門診在起付標準以下部分醫(yī)療費用時，首先從其個人當年帳戶支付，個人當年帳戶不足支付后，由個人按規(guī)定的比例負擔。 1個人帳戶支付有哪些規(guī)定？ 個人帳戶的資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費和住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個人負擔的部分醫(yī)療費用。參保人員調(diào)動時，個人帳戶隨之轉移；參保人員死亡后，個人帳戶余額可按規(guī)定繼承。繳納基本醫(yī)療保險費，并為自己建立基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的在于鼓勵參保人員為年老、體弱、多病時積累一定的醫(yī)療資金，同時有利于增強參保人員的醫(yī)療 (大量管理資料下載 ) 費節(jié)約意識。因轉院或規(guī)定病種門診在兩家以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，其起付標準按發(fā)生額大的醫(yī)療機構確定。 對住院和規(guī)定病種門診計算起付標準有何規(guī)定？ 參保人員每次住院均設起付標準，對住院時間超過一年者，每旁若無人一年結算一次，計算一個起付標準。具體按第 39 條比例為基礎：參保人員在三級及相應醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例為上述比例的120％；在二級及相應醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例為上述比例的 100％；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例為上述比例的 80％。其中個人負擔的比例分別為：起付標準以上至 2 萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔 20％，退休退職人員負擔 15%； 2 萬元以上至 3 萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔 15%，退休退職人員負擔10％； 3 萬元以上至 4 萬元（含），在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔10％，退休退職人員負擔 5%；符合原國家勞動人事部勞人險〔 1983〕3 號文規(guī)定的建國前參加革命工作的老工人，個人負擔比例按退休退職人員減半執(zhí)行，確有困難的，由用人單位給予解決。國務院在《決定》中提出，最高支付限額按當?shù)芈毠て骄べY的 4 倍左右確定，根據(jù)我們杭州的實際，規(guī)定 了最高支付限額為 4 萬元。 什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？ 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封項線”，是指在年度內(nèi)一個參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用的上限。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已經(jīng)為社會作出 (大量管理資料下載 ) 了貢獻，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經(jīng)退休退職的職工；沒有足夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費負擔較重。 為什么退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費？ 規(guī)定退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費，一是社會醫(yī)療保險的性質(zhì)決定的，退休退職人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。職工工資收入高于當?shù)芈毠て骄べY的 300％，以當?shù)芈毠て骄べY的 300％為繳費基數(shù)，超過部分不計繳；低于當?shù)芈毠て骄べY 60％的，以當?shù)芈毠て骄べY的 60％為繳費基數(shù)。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費醫(yī)療、勞
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