【正文】 采用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的方法治療，方用膈下逐瘀湯治療。 病在氣 則理氣行滯為主， 佐以理血； 病在血 則活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。 手術(shù)指征 ① 肌瘤大于妊娠 10周子宮； ② 月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血，藥物治療無效； ③ 有膀胱、直腸壓迫癥狀； ④ 宮頸肌瘤； ⑤ 生 長迅速，可疑惡性。該患者首先考慮的診斷可能是 [答疑編號(hào) 700725070109] 【正確答案】 B 40歲已婚已生育婦女，臨床診斷宮頸原位癌，最佳治療是 、微波物理治療 ＋附件切除 [答疑編號(hào) 700725070110] 【正確答案】 B 子宮肌瘤 要點(diǎn)： 、變性 病理、變性 （一）病理 實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜；切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。 預(yù)后 5年生存率： Ⅰ 期＞ 85%， Ⅱ 期 50%， Ⅲ 期 25%， Ⅳ 期 5%。 ：主要。 ： 包括過早性生活、早婚；多個(gè)性伴侶、性生活活躍、性生活不潔；早生育、多產(chǎn)、密產(chǎn)；男性不潔性行為及有關(guān)因素。本方案適用于絕經(jīng) 3～ 5年內(nèi)婦女。 要點(diǎn)五 西醫(yī)治療 （ HRT） （ 1）適應(yīng)證 ① 有血管舒縮功能不穩(wěn)定及泌尿生殖道萎縮癥狀； ② 低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； ③ 有精神神經(jīng)癥狀者。 要點(diǎn)三 中醫(yī)病因病機(jī) 主要為絕經(jīng)前，天癸將絕，腎氣漸虛，腎陰陽失調(diào)，易波及其他臟腑，而其他臟腑病變，久必及腎，故本病之本在腎，常累及心、肝、腎等多臟、多經(jīng)，致使本病證候復(fù)雜。屬于中醫(yī) “ 絕經(jīng)前后 諸證 ” 、 “ 經(jīng)期前后諸證 ” 范疇。 方藥：龍膽瀉肝湯 治法：行氣活血，祛瘀通經(jīng)。應(yīng)屬于（ ） （血虛型） （陰虛型） （氣虛型） （血虛型） （血熱型） [答疑編號(hào) 700725060109] 【正確答案】 C 細(xì)目四：痛經(jīng) 要點(diǎn)： 中醫(yī)病因病機(jī) 痛經(jīng)的發(fā)生與沖任胞宮的周期性氣血變化密切相關(guān)。 （五）其他藥物 適用于單純高 PRL血癥。雌激素連服 21日，最后 10日加服醋酸甲羥孕酮，連續(xù) 3～ 6個(gè)周期。 細(xì)目三：閉經(jīng) 下丘腦 — 垂體 — 卵巢軸 （ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查 ① 藥物撤退試驗(yàn)：孕激素試驗(yàn)陽性者，提示子宮 內(nèi)膜有一定雌激素水平影響，為 Ⅰ 度閉經(jīng) 。 澄源：即辨證求因以治本。 （ 2）排卵性月經(jīng)失調(diào) ① 黃體功能不足：黃體期縮短，常伴不孕或孕早期流產(chǎn)。 月經(jīng)期第 5～ 6天，仍能見呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜 ，常表現(xiàn)為混合型子 宮內(nèi)膜。 要點(diǎn)二 西醫(yī)病因病理 （一）病因 各種因素如精神緊張、情緒變化、營養(yǎng)不良、飲食不節(jié)、過度運(yùn)動(dòng)、代謝紊亂、環(huán)境及氣候驟變、酗酒以及某些藥物等，引起下丘腦 垂體 卵巢軸的功能調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。 重在治本調(diào)經(jīng) 治本大法有補(bǔ)腎、健脾、疏肝、調(diào)理氣血等，常以補(bǔ)腎健脾為要。 證候：產(chǎn)后小便不通，小腹脹滿刺痛，乍寒乍熱；舌紫黯，苔薄白，脈沉澀。 常見病因病機(jī)有氣虛、腎虛、血瘀、氣滯。 方藥：生化湯加桂枝、牛膝。中醫(yī)稱本病為“ 產(chǎn)后身痛 ” 、 “ 產(chǎn)后痹證 、 “ 產(chǎn)后遍身痛 ” 。常見病因病機(jī)是氣血虛弱和肝郁氣滯。 治法：活血化瘀，鎮(zhèn)逆安神。 細(xì)目五：產(chǎn)褥期抑郁癥 要點(diǎn)： 要點(diǎn)一 概念 產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，稱為產(chǎn)褥期抑郁癥。 治法：清暑泄熱，透邪外達(dá)。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，首選青霉素類和頭孢 類藥物，同時(shí)加用甲硝唑，青霉素過敏可選用林可霉素或紅霉素。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。 ，可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫或敗血癥。 細(xì)目三 產(chǎn)褥感染 要點(diǎn)一 概念 產(chǎn)褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。 中醫(yī)辯證論治 證候：產(chǎn)后惡露量多，或血性惡露持續(xù) 10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，無臭氣，面色晄白，神疲懶言，四肢無力，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 （二）體征 貧血貌，同時(shí)有不同程度的心率加快，血壓降低，脈壓縮小，呼吸增快。 “ 三審 ” 先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露停滯； 次審大便通與不通，以驗(yàn)津液之盛衰； 再審乳汁的行與不行及飲食多少，以察胃氣之強(qiáng)弱。 胎兒死亡率高，即使幸存也會(huì)影響患兒神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和智力及運(yùn)動(dòng)能力。 方藥：桂枝茯苓丸加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷。面色胱白，頭暈眼花，心悸氣短；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。 ③ 選方用藥須時(shí)刻顧護(hù)胎元。 ③ 脾腎虛損：腎虛則精虧血少，胎失所養(yǎng)；或腎氣虛弱，胎失所系，胎元不固。 若 沖任不足，胞脈失養(yǎng) 者，治宜調(diào)補(bǔ)沖任，代表方如壽胎丸、內(nèi)補(bǔ)丸、毓麟珠。 總結(jié) 利濕除痰 濕有內(nèi)外之分。代表方如清經(jīng)散以清實(shí)熱為主，兩地湯、知柏地黃湯、加減一陰煎以滋陰清熱為主，清熱固經(jīng)湯、 保陰煎，既可用于清實(shí)熱，亦可用于清虛熱。 總結(jié) 調(diào)理氣血 重在辨清病在氣或在血 ，病在氣治氣為主，病在血治血為主。 若 肝陰不足，肝血衰少者 ，治宜滋陰養(yǎng)肝或補(bǔ)血養(yǎng)肝，代表方如杞菊地黃丸、一貫煎、二至丸。臨證時(shí)， 應(yīng)辨清屬腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、腎陰陽 俱虛等證。 要點(diǎn)四、產(chǎn)后病的診斷與辨證要點(diǎn) （一） 產(chǎn)后病的診斷 產(chǎn)后病是分娩結(jié)束后至產(chǎn)褥期中發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。 要點(diǎn)三、妊娠病的診斷與辨證要點(diǎn) （一） 妊娠病的診斷 首先要確定妊娠。 （四） 胞宮、胞脈、 胞絡(luò)受損 胞宮借經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，與胞脈、胞絡(luò)協(xié)調(diào)完成其主月經(jīng)、主胎孕的生理功能。氣血之間相互依存、相互資生。 在疾病過程中，有時(shí)原始病因使機(jī)體發(fā)生病變后形成某些病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物反過來又成為新的致病因素，即反果為因引起新的病變，并使病情不斷加重。 （ 3）濕邪 濕為陰邪，其性黏滯重著， 易困阻氣機(jī)，阻遏陽氣，滯澀血行 。 ：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道 產(chǎn)力 （一）子宮 收縮力 （二）腹肌及膈肌收縮力 （三）肛提肌收縮力 產(chǎn)道 骨產(chǎn)道 （ 1）骨盆入口平面 （ 2）中骨盆平面 （ 3）骨盆出口平面 （ 1）骨盆軸 （ 2）骨盆傾斜度 入口平面 中骨盆平面 出口平面 軟產(chǎn)道 胎兒 胎頭徑線 （ 1）雙頂徑： （ 2）枕額徑： （ 3） 枕下前囟徑： （ 4）枕頦徑： 枕先露的分娩機(jī)制 銜接 → 下降 → 俯屈 → 內(nèi)旋轉(zhuǎn) → 仰伸 → 復(fù) 位及外旋轉(zhuǎn) → 胎肩及胎兒娩出等動(dòng)作。 預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算方法 ：以末次月經(jīng)的第 1天算起，月份數(shù)加 9（或減 3），日期加 7（陰歷加 14）。臟腑、經(jīng)絡(luò)之血下注沖任胞宮以養(yǎng)胎元，因此，孕婦機(jī)體出現(xiàn) “ 血感不足，氣易偏盛 ” 的生理特點(diǎn)。子宮平滑肌有自律活動(dòng)，完全切斷其神經(jīng)仍能有節(jié)律地收縮，還能完成分娩活動(dòng)。 ② 腰淋巴組：收集宮體、宮底、輸卵管及卵巢的淋巴。 名稱 陰戶 陰道 胞宮 子門 別名 四邊 子腸、產(chǎn)道、地道 女子胞、子宮、子處、血臟、血室、子臟 子戶 西醫(yī) 外陰 陰道 子宮 子宮頸外口 功能 防御外邪入侵的第一道門戶，排月經(jīng)、泌帶下、排惡露之出口，合陰陽之入口，又是娩出胎兒、胎盤之產(chǎn)門 排出月經(jīng)、分泌帶下的通道，陰陽交合的器官，娩出胎兒的路徑 主行月 經(jīng)、分泌帶液、種子育胎、發(fā)動(dòng)分娩、排瀉惡露 防御外邪入侵的第二道關(guān)口，排月經(jīng)、泌帶液、娩出胎兒的通道 其他 處女膜：玉門、龍門、胞門 鄰近器官 女性生殖器的鄰近器官主要有尿道、膀胱、輸尿管、直腸、闌尾。 從前面看 — 輸卵管、卵巢 從后面看 輸卵管、卵巢 （四） 卵巢 卵巢為一對性腺，呈扁橢圓形，外側(cè)以骨盆漏斗韌帶與盆壁相連，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道。 串講一 骨盆 骨盆的組成 ： 骶骨，尾骨，髖骨（髂骨、恥骨、坐骨） ： 恥骨聯(lián)合 骶髂關(guān)節(jié) 骶尾關(guān)節(jié) ： 骶棘韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 分界：真骨盆、假骨盆 入口平面 中骨盆平面 出口平面 骨盆的類型 女型：最多見。上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。卵巢前緣 中部有卵巢門，卵巢血管與神經(jīng)由此出入。 骨盆底 骨盆底的解剖結(jié)構(gòu) 骨盆底由 多層肌肉和筋膜 組成，封閉骨盆出口，盆腔臟器賴以承載并保持其正常位置。 ③ 骶前淋巴組 ：收集來自直腸、陰道后壁及子宮等的淋巴。臨床上可見下半身截癱的產(chǎn)婦仍能自然分娩。 妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，易夾胃氣及肝氣上逆，出現(xiàn)飲食偏嗜，惡心作嘔，晨起頭 暈等現(xiàn)象。 骨盆外測量 小結(jié) 骨盆外測量 正常值（ cm） 意義 髂棘間徑 23～ 26 間接推測骨盆入口橫徑長度 髂嵴間徑 25～ 28 間接推測骨盆入口橫徑長度 骶恥外徑 18～ 20 間接推測骨盆入口前后徑 長度 坐骨結(jié)節(jié)間徑 ～ 出口橫徑，如＜ 8cm，應(yīng)加測出口后矢狀徑 出口后矢狀 8 ～ 9 與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞ 15cm時(shí)，表示骨盆出口無明顯狹 徑 窄 恥骨弓角度 90176。 以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。有外濕、內(nèi)濕之分。 人是一個(gè)有機(jī)整 體，局部病變可以累及全身，全身病變也可影響局部。氣病可以及血，血病可以及氣。跌撲閃挫、外傷、經(jīng)期不節(jié)房事等直接損傷胞宮，使沖任失調(diào)，引起胎漏、胎動(dòng)不安、小產(chǎn)、帶下病等。 診斷時(shí)要 注意分清是母病動(dòng)胎還是胎元本身有 缺陷 ，是病理性妊娠本身的疾病還是妊娠期合并發(fā)生的內(nèi)、外科病證。 產(chǎn)后病的診斷主要依據(jù)近期有分娩史，全面了解患者產(chǎn)前有無妊娠合并癥及其治療效果，產(chǎn)時(shí)有無異常，是否順產(chǎn)、滯產(chǎn)、手法或器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，出血多少，有無創(chuàng)傷等，并把握好時(shí)限以及與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)等要點(diǎn)。 若 腎陰不足或腎精虧損者 ，治宜滋腎養(yǎng)陰、填精益髓，代表方如六味地黃丸、左歸丸、養(yǎng)精種玉湯等。 若 肝血不足，肝陽上亢，甚至肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者 ，治宜平肝潛陽，或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，代表方如天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。但調(diào)氣者必佐理血，理血者必兼調(diào)氣。 因 氣血兩虛者 ，治宜氣血雙補(bǔ)，代表方如八珍湯、十全大補(bǔ)丸、人參養(yǎng)榮湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、通乳丹。 內(nèi)濕多責(zé)之 脾、腎二臟 。 若 氣虛，沖任不固 者，治宜固沖任，代表方如補(bǔ)腎固沖丸、安沖湯、固沖湯。脾虛則氣血乏源，胎失所養(yǎng)；或脾虛濕聚，泛溢肌膚或水停胞中為患。 流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn) 流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段 流產(chǎn)各種類型的鑒別 鑒別內(nèi)容 先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 陰道出血 少量 增多 無 多 排出物 無 ／ 全部分 部分 胎膜 未 破或未破 破 破 宮頸口 關(guān)閉 擴(kuò) 張、堵塞物 關(guān)閉 開放、堵塞物，持續(xù)出血 子宮 與妊娠月份符合 稍小于妊娠月份 正常大小 稍小于妊娠月份 B超 可見妊娠囊 可見妊娠囊 無妊娠囊 無胎心 胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的中醫(yī)病因病機(jī)及辯證論治 （一）中醫(yī)病因病機(jī) 主要發(fā)病機(jī)制是沖任損傷，胎元不固。 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎。 妊娠期高血壓疾病 中醫(yī)辨證論治 治法：健脾溫腎，行水消腫 方藥：白術(shù)散合五苓散加山藥、菟絲子 治法：理氣行滯，除 濕消腫 方藥：天仙藤散 治法：滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽 方藥：杞菊地黃丸加天麻、鉤藤、石決明 治法：健脾利濕，平肝潛陽 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加鉤藤