【正文】 ⑹ L34 可出現(xiàn)收縮期雜音，見于室間隔穿孔。2024/11/2 1811. 心臟體征⑴ 心濁音界輕至中度增大。2024/11/2 180泵衰竭 (shuāiji233。2024/11/2 179 heart failure發(fā)生率： 40%左右，可在起病最初幾天或在疼痛，休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。第一百七十七 頁 ，共三百一十 頁 。 多發(fā)生在起病 (qǐ b236。2024/11/2 174－－由于壞死物質(zhì)吸收所致⑴ 發(fā)熱：發(fā)病后 2448h出現(xiàn)，體溫 38℃ 左右，持 續(xù)約一周。典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在 安靜時發(fā)生，程度重，時間長（ 30min） 可達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘 油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、 煩躁不安或頻死感。可發(fā)生心源性休克。第一百六十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 166? NSTEMI，其危險性并不比 STEMI低，相反，可能其危險性更高，因為，我們沒有引起相應(yīng)的重視。第一百六十四 頁 ，共三百一十 頁 。（過去稱為透壁性心梗）。ng)血栓形成第一百六十一 頁 ，共三百一十 頁 。)和右心室梗死，可累及竇房結(jié) 和房室結(jié) A回旋支閉塞： 左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀動脈優(yōu) 勢時）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。第一百五十七 頁 ，共三百一十 頁 。ngsh249。i)血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率 ‰ ～ ‰第一百五十四 頁 ，共三百一十 頁 。li225。nzhě)使用 ACEI 第一百四十九 頁 ，共三百一十 頁 。 如那屈肝素鈣（ nadroparin calcium） ~，皮下注射，每日 2次；伊諾肝素鈉（ enoxaparin sodium） ~，皮下注射，每日 2次。ow249。li224。o) 常用 (ch225。nh233。ngzhu224。第一百四十一 頁 ，共三百一十 頁 。ngr233。n)認為， ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。)ST段抬高 ST段不抬高 (t225。i ɡāo)的 ACS ST段抬高 (t225。2024/11/2 131第一百三十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 127穩(wěn)定 (wěnd236。2024/11/2 125 急性冠脈綜合征－－病理生理 (shēnglǐ)基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓（白血栓）。當不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成 (x237。x236。2024/11/2 120病例 (b236。)分析1一、藥物治療腸溶阿司匹林 qd長效消心痛 20mg bid倍他樂克 bid卡托普利 tid辛伐他汀 20mg qn癥狀 (zh232。n)診斷： 穩(wěn)定性心絞痛第一百一十七 頁 ，共三百一十 頁 。ngl236。ngl236。)分析 1問題 4：該患者 (hu224。)3：為了進一步確診，如何對該患者進一步檢查？第一百一十 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 108病例 (b236。吸煙 50年 20 支 /天，不嗜酒。)分析 1 男性， 73歲，反復胸悶、心悸 1年 患者 1年來反復出現(xiàn)胸悶、心悸，以左胸前區(qū)為主，有時向背部放射，伴有乏力 (f225。② 癥狀的特點： 部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、緩解方式③ 病情的發(fā)展與演變④ 伴隨病狀⑤ 診治經(jīng)過⑥ 病程中的一般 (yībān)情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。ngl236。2)尼可地爾 :尼可地爾 (nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似 (xiānɡ s236。2024/11/2 98非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對 β 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。鈣拮抗劑通過改善 (gǎish224。ow249。第九十三 頁 ，共三百一十 頁 。第九十一 頁 ，共三百一十 頁 。)是LDLC。 第八十七 頁 ，共三百一十 頁 。主要 (zhǔy224。2024/11/2 84 改善預后的藥物 :通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成達到抗血小板聚集的作用 .所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。)A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Antiangina)B－ B 受體阻滯劑 (B－ Blocker) 血壓 (xu232。治療原則 (yu225。 被認為是冠狀動脈系統(tǒng)毛細血管功能不良所致。第七十八 頁 ，共三百一十 頁 。第七十六 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 74（三）鑒別 (ji224。 必須行選擇性 CA。七、診斷 (zhěndu224。n)進展： 冠脈 CT（多排 螺旋 CT） OCT（光學相干成像）第七十 頁 ，共三百一十 頁 。ch225。ikē)治療中心絞痛仍較重者，治療中心絞痛仍較重者， 明確病變情況以考慮介入性明確病變情況以考慮介入性 治療或旁路移植手術(shù)?？擅鞔_病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。2. 放射性核素心腔造影 — 99Tc心血池。 d242。 可發(fā)現(xiàn) ECG STT改變和各種心律失常。ng)后 運動中 V V V5導聯(lián) ST段水平 (shuǐp237。2024/11/2 59運動 (y249。l249。)時 ECGV V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導聯(lián) ST段呈水平 (shuǐp237。2024/11/2 542. 心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大患者出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 ST段移位⑴ 心內(nèi)膜下心肌易缺血，故常見 (ch225。 第五十三 頁 ，共三百一十 頁 。uyīn) 第五十 頁 ，共三百一十 頁 。i)或激動的當時。ng)部位第四十七 頁 ，共三百一十 頁 。第四十五 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 432. 余 15%無明顯冠狀 A狹窄，提示心肌缺血。ng)時出現(xiàn)癥狀時出現(xiàn)癥狀 :、激動勞累、激動 左心衰竭左心衰竭 →→ 心臟心臟 (xīnz224。三、發(fā)病 (fā b236。nyīn)：冠狀動脈粥樣硬化 2. 其他： ⑴ 主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ⑵ 梅毒性主動脈炎 ⑶ 原發(fā)性肥厚型心肌病 ⑷ 先天性冠狀動脈畸形 ⑸ 風濕性冠狀動脈炎等二、病 因第三十七 頁 ，共三百一十 頁 。第三十四 頁 ，共三百一十 頁 。)、炎癥、栓 塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天畸形等。第三十 頁 ，共三百一十 頁 。 病理學檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有病理學檢查：心肌無明顯組織形態(tài)改變或有 纖維化改變。2024/11/2 27三、分 型（一）無癥狀型冠心病 （亦稱隱匿性冠心病 Latent CHD） 無癥狀，但靜息時或負荷試驗后 有心肌缺血心電圖改變。2024/11/2 25一、概念 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起 (yǐnqǐ)的心臟病。i)粥樣硬化第二十二 頁 ，共三百一十 頁 。ngm224。ng)斑塊第十九 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 17動脈粥樣硬化血栓形成 : 具共同病理基礎(chǔ)的進展 (j236。2024/11/2 15正常 (zh232。)第十四 頁 ，共三百一十 頁 。i)帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）第十二 頁 ，共三百一十 頁 。 脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽? 纖維斑塊病變?yōu)檫M行性動脈粥樣硬化最具特征性的病變 復合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成動脈 (d242。nzhǎn)，相鄰的斑塊可互相融合。對促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細胞增生起重要作用動脈 (d242。ngm224。n)，所有這些就形成粥樣斑塊。? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型第二 頁 ，共三百一十 頁 。nghu224。)性心臟病株洲市人民 (r233。2024/11/2 2動脈 (d242。動脈 (d242。i)粥樣硬化動脈 (d242。ngm224。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。ngm224。2024/11/2 12復合 (f249。2024/11/2 14正常(zh232。ngch225。nzhǎn)性過程正常 (zh232。2024/11/2 19一、臨床分期： (yǐnn236。i)粥樣硬化第二十一 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 22冠狀動脈 (guānzhu224。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。?Coronary heart disease CHD） ,簡稱冠心病（ ischemic heart disease）。 病理學檢查： 心肌無明顯組織 (zǔzhī)形態(tài)改變。纖維化改變。2024/11/2 30（五）猝死型冠心病 （ Sudden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。四、病 因第三十二 頁 ，共三百一十 頁 。2024/11/2 34 心絞痛是冠狀動脈供血不足， 心肌急劇的、暫時 (z224。2024/11/2 37常見誘因：本病多見于男性 ,年齡＞ 40歲。ng)機制第三十九 頁 ，共三百一十 頁 。ng)負荷負荷 ↑↑→ 心肌張力心肌張力 ↑心肌收縮心肌收縮 (shōu suō)力力 ↑心率心率 ↑ 心肌氧耗量心肌氧耗量 ↑（心肌需血量（心肌需血量 ↑））休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心動過速心動過速→→ 冠狀動脈血流量進一步冠狀動脈血流量進一步 ↓ → 心肌血液供給不足（供心肌血液供給不足（供求矛盾）求矛盾）心絞痛心絞痛 →→ 血液攜氧量不足血液攜氧量不足 →→ 心絞痛心絞痛第四十二 頁 ，共三百一十 頁 。缺氧 可能是：冠狀動脈痙攣 (j236。2024/11/2 45 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍(f224。2024/11/2 47 （ quality） 常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、絞痛、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會 (b249。早晨好發(fā)。2024/11/2 50㈡ 體征 sign 平時一般無異常體征 心絞痛發(fā)作時： ⑴ HR↑ 、 Bp↑ 。2024/11/2 53㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用 (ch225。nɡ ji224。ng)型下移 ＞ 第五十六 頁 ，共三百一十 頁 。)ECG：運動中持續(xù)監(jiān)測心電改變。nd242。ng)型下移 ≥持續(xù) 2min以上第六十 頁 ，共三百一十 頁 。 出現(xiàn)時間可與病人 (b236。ng)和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。 意義：可測定左心室射血分數(shù)（評價心功能）、顯示室壁局部運動障礙。 一般管腔直徑減少 (jiǎnshǎo)70～ 75%以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。治療或旁路移植手術(shù)。ng)。2024/11/2 70血管 (xu232。n)與鑒別診斷 (zhěndu224。第七十三 頁 ，共三百一十 頁 。nbi233。2024/11/2 76 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風濕性冠狀動脈炎，梅毒性 主動脈炎，肥厚型心肌病， X綜合 癥等均可引起心絞痛。2024/11/2 785. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病 (j237。第八十 頁 ，共三百一十 頁 。nz233。yā)控制 (BP control)C－ 降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D－ 控制飲食 (Diet Control) 控制糖尿病 (Diabetes Control)E－ 教育 (Education， exercise)第八十三 頁 ，共三百一十 頁 。阿司匹林的最佳劑量范圍為 75－ 15Omg/d。o)用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。2024/11/2 87推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。2024/11/2 91 (ACEI):在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用 (shǐy242。2024/11/2 93 受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至 55－ 60次 /min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至