【正文】 。2024/11/2 110病例 (b236。ngl236。ngl236。)分析 1問(wèn)題 (w232。查體： Bp 130/80mmHg， P 82次 /分， R 16次 /分 肥胖，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音， 心界不大，心律 (xīn lǜ)齊， 82次 /分，未聞及雜 音，腹無(wú)壓痛，雙下肢不腫。2024/11/2 106病例 (b236。 l236。ng)、高血壓、高血脂、高血糖、高體重、吸煙）（既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史）第一百零五 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第一百零四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 103病例 (b236。)分析1 李 XX，男， 73歲，因反復(fù)胸悶、心悸入院。guǎn)重建治療 (1)PCI(2)CABG(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù)(2)增強(qiáng)型體外反搏 (3)脊髓電刺激 第一百零一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。)藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。1)代謝性藥物 :曲美他嗪 (trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和 β 受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo) (chu225。ng)、頭暈、虛弱無(wú)力等。n)冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。間歇期可改用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（參見 UA治療部分）。)的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓 .第九十五 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 第九十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 93 受體阻滯劑：用藥后要求靜息心率降至 55－ 60次 /min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至 50次 /min。2024/11/2 92 減輕癥狀、改善缺血的藥物 減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如 β 受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面 (fāngmi224。2024/11/2 91 (ACEI):在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用 (shǐy242。2024/11/2 90在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化 (shēnɡ hu224。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。2024/11/2 88 常用 β 受體阻滯劑藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性普奈洛爾 10－ 2Omg 每日 23次口服 (kǒuf2024/11/2 87推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑。2024/11/2 86 受體阻滯劑 :最近公布的多種 β 受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 β 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)(xiāngdu236。o)用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。i)治療。阿司匹林的最佳劑量范圍為 75－ 15Omg/d。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。yā)控制 (BP control)C－ 降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D－ 控制飲食 (Diet Control) 控制糖尿病 (Diabetes Control)E－ 教育 (Education， exercise)第八十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。o)（ treatment）第八十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nz233。u)的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。第八十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ngx236。2024/11/2 785. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病 (j237。2024/11/2 774. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及 1～ 2肋間；部位 不定；是刺痛或灼痛；多為持續(xù)性； 咳嗽，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛 加劇。2024/11/2 76 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性 主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病， X綜合 癥等均可引起心絞痛。含硝酸甘油無(wú)效或 10多分鐘 后才 “ 見效 ” 。nbi233。 Ⅲ 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng) 時(shí)發(fā)生心絞痛。第七十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ngx236。n)與鑒別診斷 (zhěndu224。n)（以 R波 為主導(dǎo) 聯(lián)） ST段 ↓ 、 T波平坦或倒置。2024/11/2 70血管 (xu232。 TC↑ 、 TG↑ 、 HDLch↓ 、 LDL↑ 、 BG↑ 、 Febrinogen↑第六十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ng)?？芍?jǐn)慎行麥角新堿試驗(yàn)。治療或旁路移植手術(shù)。ngch225。 一般管腔直徑減少 (jiǎnshǎo)70～ 75%以 上影響供血； 50～ 70%也有一 定意義。 X線攝影。 意義：可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（評(píng)價(jià)心功能）、顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。 心肌缺血區(qū)，心肌梗死后瘢痕部顯示核素分布稀疏即灌注 (gu224。ng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。尤其是老年人。 出現(xiàn)時(shí)間可與病人 (b236。 ③ 心梗急性期，不穩(wěn)定性心絞痛， 明顯心衰、嚴(yán)重心律失常、急 性疾病者禁作。ng)型下移 ≥持續(xù) 2min以上第六十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nd242。nd242。y224。)ECG：運(yùn)動(dòng)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電改變。第五十七 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ng)型下移 ＞ 第五十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。⑶ 變異型心絞痛時(shí)：有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST段抬高。nɡ ji224。⑶ 有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯 (zǔ zh236。2024/11/2 53㈡ 心電圖（ ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用 (ch225。tā)檢查 laboratory finding and special examination第五十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 50㈡ 體征 sign 平時(shí)一般無(wú)異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)： ⑴ HR↑ 、 Bp↑ 。 停止原來(lái)誘因即可緩解。早晨好發(fā)。2024/11/2 48 （ induced factors） 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。2024/11/2 47 （ quality） 常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、絞痛、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì) (b249。 五、臨 床 表 現(xiàn)第四十六 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 45 ㈠ 癥狀（ symptoms） （ position） 典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍(f224。2024/11/2 44（二）病理生理 ：常有 Bp升高、心率(xīn lǜ)增快、肺 A和肺 cap壓升高 → 心臟和肺順應(yīng)性 ↓ 。缺氧 可能是：冠狀動(dòng)脈痙攣 (j236。四、病理 (b236。ng)負(fù)荷負(fù)荷 ↑↑→ 心肌張力心肌張力 ↑心肌收縮心肌收縮 (shōu suō)力力 ↑心率心率 ↑ 心肌氧耗量心肌氧耗量 ↑（心肌需血量（心肌需血量 ↑））休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速→→ 冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈血流量進(jìn)一步 ↓ → 心肌血液供給不足（供心肌血液供給不足（供求矛盾）求矛盾）心絞痛心絞痛 →→ 血液攜氧量不足血液攜氧量不足 →→ 心絞痛心絞痛第四十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 40心絞痛心絞痛冠脈供血心肌 (xīnjī)耗氧心率(xīn lǜ)加快心肌(xīnjī)張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少 冠脈痙攣 冠脈狹窄固定第四十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ng)機(jī)制第三十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 第三十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 37常見誘因：本病多見于男性 ,年齡＞ 40歲。2024/11/2 35 供給 ＜ 需求 (xūqi2024/11/2 34 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí) (z224。ngm224。四、病 因第三十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。第三十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 30（五）猝死型冠心病 （ Sudden death CHD） 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。nɡ)。纖維化改變。為一過(guò)性心肌供血不性胸骨后疼痛。 病理學(xué)檢查： 心肌無(wú)明顯組織 (zǔzhī)形態(tài)改變。)，占心臟病死 亡數(shù)的 10%20%。它和冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。?Coronary heart disease CHD） ,簡(jiǎn)稱冠心?。?ischemic heart disease）。2024/11/2 23第二十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 22冠狀動(dòng)脈 (guānzhu224。ji224。i)粥樣硬化第二十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 20【防治 (f225。2024/11/2 19一、臨床分期： (yǐnn236。 TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作第十八 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。nzhǎn)性過(guò)程正常 (zh232。ngbi224。ngch225。)纖維化粥樣硬化(y236。2024/11/2 14正常(zh232。ngm224。2024/11/2 12復(fù)合 (f249。n)病變 : 早期 (zǎoqī)病變、局限于內(nèi)膜第十一 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ngm224。2024/11/2 9? 動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)先后出現(xiàn) 脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合 (f249。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。ngm224。ngm224。 血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓 (xu232。i)粥樣硬化動(dòng)脈 (d242。ngm224。動(dòng)脈 (d242。后者與單核細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞。2024/11/2 2動(dòng)脈 (d242。ngm224。)性心臟病株洲市人民 (r233。動(dòng)脈粥樣硬化 (y236。nghu224。動(dòng)脈 (d242。? 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型第二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 3【發(fā)病機(jī)制】 脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)，最早提出認(rèn)為血中脂質(zhì)以低密度脂蛋白（ LDL ）殘片的形式侵入動(dòng)脈壁，脂蛋白降解而釋出膽固醇、甘油三酯，引起平滑肌細(xì)胞增生。n)，所有這些就形成粥樣斑塊。2024/11/2 4? 血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō) : 強(qiáng)調(diào)血小板活化因子（ PAF）增多，使血小板粘附和聚集在內(nèi)膜上，釋出血栓素 A2. 促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和增生 (zēngshēng)、 LDL侵入、單核細(xì)胞聚集 .平滑肌細(xì)胞增生 (zēngshēng)和游移、成纖維細(xì)胞增生 (zēngshēng)、血管收縮、溶栓機(jī)制受抑制等，都有利于粥樣硬化形成 .動(dòng)脈 (d242。ngm224。2024/11/2 6? “ 損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō) ”: 近年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣斑塊的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出反應(yīng)的結(jié)果 ,動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，從而暴露內(nèi)膜下的組織。對(duì)促發(fā)粥樣硬化病變中平滑肌細(xì)胞增生起重要作用動(dòng)脈 (d242。guān)動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊 . 冠狀動(dòng)脈血管樹形狀多變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力 .動(dòng)脈 (d242。nzhǎn)，相鄰的斑塊可互相融合。i)粥樣硬化第九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。 脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽? 纖維斑塊病變?yōu)檫M(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化最具特征性的病變 復(fù)合病變是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成動(dòng)脈 (d242。o w233。i)帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）第十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 13動(dòng)脈硬化 (d242。)第十四 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ihu224。2024/11/2 15正常 (zh232。n)堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛 /心梗癥狀嚴(yán)重狹窄病變 (b236。2024/11/2 17動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展 (j236。ng)條紋 核心脂質(zhì)形成 粥樣硬化斑塊斑塊破潰 /裂隙和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中風(fēng)TIA 危重的 下肢缺血壞俎臨床無(wú)癥狀年齡增長(zhǎng)心絞痛缺血性腦病間歇性跛行}ACSACS, 急性冠脈綜合征 。ng)斑塊第十九 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。i)粥樣硬化第二十 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。ngm224。n)：預(yù)防 AMI和心腦血管事件 (sh236。i)粥樣硬化第二十二 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。i)粥樣硬化性心臟病第二十三 頁(yè) ，共三百一十 頁(yè) 。2024/11/2 25一、概念