【正文】 1每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。③病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。②無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。6）、會診結(jié)束時由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。（五）護(hù)理查房制度護(hù)理行政查房1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。三級護(hù)理1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）、護(hù)理內(nèi)容：①嚴(yán)密觀察病情變化。（三）分級護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。一、不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按級別搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。九、因搶救急、危重病人未能即時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。四、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符號正確。三級護(hù)理病情依據(jù)：（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦。二級護(hù)理病情依據(jù)：（1）病重期、急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。（2）各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。護(hù)理要求：（1）病人安置在搶救室或重病室，設(shè)專人護(hù)理或責(zé)任護(hù)士，做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征，根據(jù)病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食）認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全。需要下一班完成的治療，護(hù)理必須口頭、文字接待清楚。3．輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護(hù)人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。3．多種藥液同時使用時，注意配伍禁忌。4．下一班護(hù)士負(fù)責(zé)對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。嚴(yán)禁在健康教育宣傳欄（板）上張貼廣告、通知、海報等，確保健康教育宣傳欄（板）美觀、整潔。未經(jīng)醫(yī)院允許，各醫(yī)療區(qū)、各科室及其他個人不得以贏利為目的的復(fù)制、播放我院健康教育廣播及音像制品。各醫(yī)療區(qū)、各科室可根據(jù)自身專業(yè)病種編寫、印制健康教育宣傳資料。四、大廳應(yīng)設(shè)健康教育處方等資料免費取閱處，工作人員要隨時保證各種資料的齊全。（三）出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)用藥方法及康復(fù)知識。住院期間健康教育指導(dǎo) ①講解診療活動中一般常識及配合要點。其他與本管理辦法不一致的制度或流程，以本管理辦法為準(zhǔn)。（二）各職能部門負(fù)責(zé)對科室上報的安全（不良）事件進(jìn)行審核，提出整改意見，督導(dǎo)改進(jìn)措施的落實并定期匯總、分析，形成書面報告。（四）職能部門針對安全（不良）事件應(yīng)及時調(diào)查核實，給出處理意見，填寫科室《安全（不良）事件處理反饋表》，并督導(dǎo)科室整改、落實；每季度將安全（不良）事件匯總，總結(jié)分析報告于次月10日前報至質(zhì)量管理部。（四）Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等）丟失或被盜。意外事件：走失；自殺；燒/燙傷。二、安全（不良）事件分類：類別 名稱 醫(yī)療安全（不良）事件 診斷缺陷：詢問病史缺陷；體格檢查缺陷；實驗室檢查缺陷；影像檢查缺陷；特殊檢查缺陷；其他檢查缺陷。四、做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，病區(qū)環(huán)境保持清潔、整齊、舒適、安靜、安全。（三）院外護(hù)理會診：疑難或病情需要院外專家進(jìn)行護(hù)理會診時，逐級上報護(hù)理部，由護(hù)理部確定并聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院選派專家進(jìn)行會診。1護(hù)理會診制度 一、在護(hù)理病人過程中，對本病區(qū)不能解決的護(hù)理問題，應(yīng)及時申請會診?；颊咦≡浩陂g因誤解或其他原因?qū)ψo(hù)理工作不滿時，護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向患者及其家屬做好解釋，努力化解矛盾；如有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時預(yù)警報告，并做好相關(guān)記錄。責(zé)任護(hù)士每天主動與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的情況及思想動態(tài)，做好心理護(hù)理及健康教育，并做好記錄。（三）搶救病人醫(yī)護(hù)溝通：醫(yī)生要大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護(hù)士必須大聲進(jìn)行復(fù)述，達(dá)到信息傳遞的迅速和準(zhǔn)確。十一、患者出院后，及時做好床單元的終末處理。保持床單元清潔衛(wèi)生。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。危重患者搶救制度 一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任(副主任)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。形 式采用科內(nèi)或幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。二、一級護(hù)理 (一)病情依據(jù)（具備以下情況之一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。四、嚴(yán)密觀察病情，及時詳細(xì)記錄。搶救工作制度 一、參加搶救人員必須全力以赴，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。二、全院護(hù)理查房由護(hù)理部組織，醫(yī)療區(qū)護(hù)理查房由護(hù)理辦組織，每年23次，科室護(hù)理查房由護(hù)士長組織，每月至少一次。(三)包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。(三)開飯時在患者床前再次查對。遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。?1)標(biāo)簽破損、字跡不清；(2)血袋破損、漏血；(3)血液中有明顯的凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。(七)發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。(二)執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后打印各種執(zhí)行卡。（一）認(rèn)真執(zhí)行三查七對一注意制度。（四）防熱：避免暴曬。二、氧氣使用符合安全管理規(guī)定（一）防震：氧氣筒立放時要妥善固定、防傾斜，搬運時要嚴(yán)防滑、滾、碰。三、加強藥品管理（一）毒麻藥品管理原則上病區(qū)不保留毒麻藥品，如確實需要須經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長審批，并有專人管理、專用保險柜、雙人加鎖，帳物相符，有交接班記錄。五、做好兒童、老人、昏迷病人的護(hù)理，備床擋、防墜床。搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。例如：磺胺類藥物等。(二)發(fā)血取血查對 血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將配發(fā)血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，至少保存24小時。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。(七)用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對。(七)隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。五、護(hù)理查房的形式包括臨床護(hù)理查房、行政護(hù)理查房、教學(xué)查房及晨間護(hù)理查房。五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須作詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接。(三)查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。三、搶救中準(zhǔn)確及時實施各項治療護(hù)理措施，認(rèn)真落實查對制度。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（二）護(hù)理要點 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。六、護(hù)理病例討論每季度至少組織1次，有需要討論的病例隨時組織。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。管理人員變動時，應(yīng)做好交接手續(xù)。九、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。（二）重病人搶救溝通：搶救中準(zhǔn)確及時實施各項治療護(hù)理措施，認(rèn)真落實查對制度。三、住院期間溝通（一）根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后，由不同級別的醫(yī)護(hù)人 員溝通。護(hù)士進(jìn)行每一項護(hù)理技術(shù)操作時須做到：操作前有問候和告知聲；操作中有鼓勵和安慰聲；需患者配合時有感謝聲；操作后有注意事項的交待聲；操作失誤時有道歉聲。四、出院時溝通 患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑、出院后注意事項及是否定期隨診等內(nèi)容。（二）多科護(hù)理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護(hù)士長上報本醫(yī)療區(qū)護(hù)理辦，護(hù)理辦通知有關(guān)病區(qū)，選派具備相應(yīng)能力的人員參加。1責(zé)任制整體護(hù)理制度 一、根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，實施小組包干責(zé)任制，將護(hù)理的工作重點轉(zhuǎn)移到病人床前。1科室安全（不良）事件報告管理辦法 為提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，減少并及時妥善處理科室安全（不良）事件，更好地保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號），結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的具體要求，制訂本管理辦法。其他醫(yī)療缺陷。其他護(hù)理缺陷。三、安全（不良）事件分級（一）Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。網(wǎng)絡(luò)報告：II、III、IV級事件可利用我院安全（不良）事件上報系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。（四）公開性：職能部門將醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果在院內(nèi)通過適當(dāng)形式進(jìn)行公開和公示，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）當(dāng)事人或科室在安全（不良）事件發(fā)生后漏報、未及時上報或未及時處理導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展造成患者人身損害，或給患者造成一定痛苦、或延長了治療時間或增加了病人不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，根據(jù)事件嚴(yán)重程度，對當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)人給予批評教育、扣科室質(zhì)量分510分，對當(dāng)事人罰款300600元。（二）住院病人健康教育 入院病人健康教育指導(dǎo) ①告知患者分管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。將教育的主要內(nèi)容記錄在病歷中（出院隨訪宣教記錄在相關(guān)資料中）門診健康教育制度 一、各門診科室要根據(jù)患者及家屬的不同要求，在診療過程中有針對性的開展健康教育工作。八、醫(yī)院實行全面禁煙，做好門診區(qū)域的控?zé)煿ぷ?。各科室需做好健康教育宣傳資料發(fā)放記錄。各醫(yī)療區(qū)、各科室需對健康教育宣傳欄（板）做好規(guī)劃，不得私自挪作他用。2．每天查對醫(yī)囑兩次，由一人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1～2人核對各類治療、護(hù)理卡，并由記錄。二．服藥、注射、輸液查對制度1．嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。8．執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有疑問應(yīng)立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行，做好記錄并簽名。，按照醫(yī)囑和患者的病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班做好物品準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。特級護(hù)理病情依據(jù)，合格率達(dá)到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。（6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項搶救措施，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。（3）二十四小時內(nèi)制定護(hù)理計劃，做好各種記錄。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。護(hù)理文書書寫制度一、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。八、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。由科主任副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員