【正文】 作為口腔醫(yī)院的一員，倍感壓力，深感責任之重大。加強科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務流程和工作流程。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點?？?。加強全體醫(yī)護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室人員手衛(wèi)生進行督導檢查，提高了廣大醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認知。我院依托信息網(wǎng)絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫(yī)師的手術操作實現(xiàn)了分級管理。真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。（三）同心協(xié)力，全力以赴經(jīng)過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務。（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務中心。二是積極動員，抓好落實。醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。有時達標。？答：非限制級、限制級及特殊使用級。？答：一周一次。？答：一般不超過24小時。外二科訪問護士長及其他護士： ？答：一周一次。？上報原則是什么？答：回答基本完整，上報原則未答出。答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。？答：100%。？答：查看有效期及登記，平時每天都查看。？答：28℃。答：使用強度：35DDD，使用率：65%。答：使用強度：30DDD，使用率：50%。手術室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）？答：28℃。？有無達標？答：使用強度：18DDD,使用率為20%。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。答：有規(guī)定，有簽字。？答：去年報過一例，今年暫無。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： ？答：一周一次?；卮鸹就暾?。？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。建議完善。答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙?？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？答：有。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。？答：有2套，由護士日常管理。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠程監(jiān)控。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。確定評審結(jié)論。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。(二)醫(yī)院評審組織主要職責在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。備注：被一票否決的醫(yī)療機構，整改3個月后可重新提交評審申請。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。培訓醫(yī)院評審專家。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。科室有標本溢灑應急箱。（口述）。放射科訪問科主任：？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。？皮試都由誰來做？答：有，但都是常見的不良反應。？答：有。？答：由設備科管理。答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。訪問門診藥房人員：？答：1個月。？ 答：有。？答：答不出。未用文字標識。？答：一般不做。因封條可完整被撕下來。要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。血透室存在問題：，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。問其他四個護士均未回答完整。有幾個月未達標。訪問科室其他人員： ？答：回答基本完整?？祻涂圃L問科主任：，怎么管理?；卮鸹就暾?。？怎么報警？怎么撤離？答：回答基本完整。？答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）？答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。？答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。？分級？答：回答完整。，有無達標。尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人?；卮鸹就暾?？答：李進梅。外二科存在問題：，無法判斷藥品有效期。？分級？答：回答完整。，發(fā)生不良反應怎么處置？答：進修生未答出，主任補充完整。？答：有，較少。答：三個月。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。加強基礎質(zhì)量管理，認真落實核心制度。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分