【正文】 我們深信，通過(guò)這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。多年來(lái)，科室高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三、迎接評(píng)審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)醫(yī)院專門成立院長(zhǎng)、書記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對(duì)生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動(dòng)了肝病?？平ㄔO(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核?？铺厣?，推動(dòng)外科圍繞肺、肝兩個(gè)器官和結(jié)核、肝病兩個(gè)專科發(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動(dòng)生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。以開(kāi)展國(guó)家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項(xiàng)目為契機(jī)，積極開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)結(jié)防隊(duì)伍建設(shè)，健全結(jié)防機(jī)構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)行健康教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，結(jié)核病防治工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病?？苾?yōu)勢(shì)。今年以來(lái)，我院以開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)為抓手，嚴(yán)格檢查各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實(shí)際創(chuàng)新工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化績(jī)效考核。二、主要工作及做法（一）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)?？谇豢普莆铡夺t(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。感染科工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。1臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。順利完成公安部關(guān)于消防四個(gè)能力的檢查。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。建立有效的醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎(jiǎng)懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)和激動(dòng)科室工作人員積極性。2010年11月開(kāi)始使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開(kāi)始引進(jìn)清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對(duì)我院原有網(wǎng)站進(jìn)行了改版，2008年5月建成并開(kāi)始使用辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強(qiáng)對(duì)婦幼各項(xiàng)工作的管理，各類報(bào)表均按歷城婦保所要求進(jìn)行專人、定時(shí)、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報(bào)；高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。積極組織鑒定課題報(bào)獎(jiǎng)，近三年來(lái)，我院共鑒定21項(xiàng)課題，均達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先或國(guó)際先進(jìn)水平，先后有6項(xiàng)課題獲山東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、濟(jì)南市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)等。多年來(lái)，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會(huì)的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。通過(guò)建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年醫(yī)師隊(duì)伍的快速成長(zhǎng)。積極推行“聘請(qǐng)客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶?？顚Ｓ弥贫龋≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊(cè)、培訓(xùn)、報(bào)考、登記工作規(guī)范、齊全。醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)、療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)先行評(píng)審。培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評(píng)審。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。第一篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。(4)群眾代表。二、醫(yī)院評(píng)審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)13家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段報(bào)告評(píng)審情況。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。1—10份醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙豐收之年。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。多年來(lái)，我院始終堅(jiān)持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊(duì)伍的管理。（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專門監(jiān)管制度。（五）教學(xué)與科研管理我院于2007年12月被評(píng)為濟(jì)寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟(jì)寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等專科、濟(jì)南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進(jìn)修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。自2002年始我院按照上級(jí)要求開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案》等文件并下發(fā)實(shí)施。門診高危孕婦專人登記建冊(cè)，定期復(fù)診，電話隨訪，定時(shí)月報(bào)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。嚴(yán)格實(shí)行國(guó)有資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理制度，對(duì)國(guó)家資產(chǎn)的購(gòu)進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)制度，對(duì)固定資產(chǎn)的處置、報(bào)廢工作嚴(yán)格遵守財(cái)政局的相關(guān)報(bào)批制度。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計(jì)劃和記錄。后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時(shí)。手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施，1臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。健全制度，建立良性運(yùn)行機(jī)制。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個(gè)體系進(jìn)行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點(diǎn)，并向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，強(qiáng)化科室管理職責(zé)，增強(qiáng)職工責(zé)任感，調(diào)動(dòng)職工積極性。一是落實(shí)“十大指標(biāo)”，強(qiáng)化責(zé)任目標(biāo)管