【正文】 第一篇：等級醫(yī)院評審修改版北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。一、組織機構(gòu)(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英常務(wù)副主任委員：市衛(wèi)生局副局長 毛羽副主任委員：市發(fā)展改革委副主任 劉印春市財政局副巡視員 師淑英市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)市衛(wèi)生局紀委書記 何群市中醫(yī)管理局局長 趙靜委員由下列部門主要負責(zé)人擔(dān)任：(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。北京市醫(yī)院評審委員會主要職能(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。(2)審定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評審。辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。第二辦公室：負責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。(2)負責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。(3)負責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。(4)負責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。(5)負責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。(6)負責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。(7)負責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。專家委員會主要職能(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。二、醫(yī)院評審組織市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。(一)受委托第三方單位北京醫(yī)院協(xié)會。(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)院評審專家?guī)?。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審申請書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對13家三級綜合醫(yī)院先行評審。統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當(dāng)年度進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。發(fā)放等級證書及標(biāo)識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。第二篇：醫(yī)院等級評審自查報告醫(yī)院等級評審自查報告二0一一年十一月十五日近年來，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級評價工作為契機，團結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進醫(yī)院各項工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一