【正文】 應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議。制定、實施了人員培訓計劃，全面加強醫(yī)師隊伍建設。能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對口幫扶關系，并務實開展工作。（八）財務管理認真學習國家財經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴格執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》及《醫(yī)院財務會計制度》，按照國家有關規(guī)定，制訂醫(yī)院財務工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設施，有定期檢查更換計劃和記錄。1全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預防措施、暴露后處置及報告。供應室重點掌握供應室的“兩規(guī)一標”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》）。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運行成本。三是加強監(jiān)督，促進各項業(yè)務持續(xù)改進。醫(yī)藥衛(wèi)生報對創(chuàng)新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動春風，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。加強業(yè)務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。但是，仍有許多地方存在不足:。加強藥事管理，推進臨床合理用藥。將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。一是健全組織，明確職責。在經(jīng)濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫(yī)療服務項目公示，并提供信息查詢方式。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。我院把落實“十大指標”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對照落實，由醫(yī)務科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實二級醫(yī)院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫(yī)院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛(wèi)生局。對現(xiàn)有規(guī)章制度進行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫(yī)療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。醫(yī)生知曉抗菌藥物分級使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。擁有濟鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。另外我院還擁有一套遠程視頻繼續(xù)醫(yī)學教育系統(tǒng)。每年初都根據(jù)醫(yī)院實際情況制定相關的繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學教育委員會討論審議后下發(fā)科室組織實施，每年底對照計劃，認真總結(jié)經(jīng)驗找出不足，改正提高。醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預警機制和應急預案。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。院級領導接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。2011年11月10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會議專題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評審工作領導小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。(一)受委托第三方單位北京醫(yī)院協(xié)會。(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。進入2011年來，我院進一步將醫(yī)院評價標準作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學依據(jù)，以“深入基層、服務群眾”活動為載體，更加注重從提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、規(guī)范管理意識和以人為本的服務意識著手，主要領導與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動，切實發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。（二）組織機構(gòu)和管理我院管理組織機構(gòu)設置合理，能夠滿足醫(yī)院各項管理工作需要。目前，%；護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護理人員：床位=:1；病房護士：床位=:1。醫(yī)院要求全院各級管理者和各級醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務必以高度的責任感加強對青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會，表彰獎勵在論文、科研、新技術(shù)項目中有突出成績的業(yè)務技術(shù)人員。我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。財務、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。臨床科室醫(yī)生、護士及檢驗科、手術(shù)室、供應室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案。掌握ICU院感高風險危險因素評估及感控措施。負責全市結(jié)核病預防、治療和疫情監(jiān)測任務。（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理。（三）認真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項目工作，不斷推動結(jié)核病防治工作取得新進展。醫(yī)院定期向職工通報醫(yī)院發(fā)展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻策。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。加強護理管理，改進護理質(zhì)量。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續(xù)改進和提高。依據(jù)評審內(nèi)容相應成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術(shù)、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調(diào)動職工積極性。掌握職業(yè)防護制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，1臨床科室醫(yī)護人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。后勤服務流程規(guī)范，物資配送及時。嚴格實行國有資產(chǎn)動態(tài)管理制度，對國家資產(chǎn)的購進嚴格執(zhí)行政府采購制度，對固定資產(chǎn)的處置、報廢工作嚴格遵守財政局的相關報批制度。門診高危孕婦專人登記建冊，定期復診，電話隨訪，定時月報。（五）教學與科研管理我院于2007年12月被評為濟寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔著濟寧醫(yī)、山東省醫(yī)學高等?？?、濟