【正文】 不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。8．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。3．搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。2．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者（二）分級護(hù)理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。分特級、一級、二級、三級護(hù)理共4個級別。6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。⑥防盜安全管理1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。5）新生兒科（室）及無陪護(hù)病區(qū)（部門）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報告表③上報程序1）一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。6）實(shí)施床旁交接班。2）重癥監(jiān)護(hù)患者。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。4）建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。此次核查由巡回護(hù)士主持，三方簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。查實(shí)相符后進(jìn)行下一步程序。（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。第三篇：護(hù)理工作核心制度護(hù)理工作核心制度（一）查對制度①醫(yī)囑查對制度（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。5深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料九、患者告知制度根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時查房申請。②二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。②查房程序：查房時，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級匯報。②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。安瓿留于搶救后再次核對。值班者遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問詳細(xì)接清。危重患者護(hù)理不周，不交接。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。附：交接班細(xì)則值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及各項(xiàng)工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護(hù)士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行交接。深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料等，并簽全名。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。9）保證患者飲食衛(wèi)生。2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨(dú)的出入通道。⑤用氧安全管理1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。3）提供足夠的照明設(shè)施。2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。3）護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報告表”一式兩份，一份報護(hù)理部，一份留科室保存。10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2）生活部分自理的患者。4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5）值班人員須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。（二）值班、交接班制度1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。定期清點(diǎn)，分類保管，及時檢查。4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。4）抽血時對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯誤化驗(yàn)單和錯誤條形碼上直接修改。（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。（4）搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。 （6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號③輸血查對制度（1）抽交叉配血查對制度1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗(yàn) 2）抽血時要有2名護(hù)士 3）抽血4）抽血時對化驗(yàn)單與患者身份有疑問時（2）取血查對制度取血時，認(rèn)真核對血（3）輸血過程查對制度1）輸血前患者查對 2）輸血前血液及用物查對 3）輸血時查對 4）輸血后查對④無菌物品查對制度（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前 ②發(fā)藥、注射、輸液查對制度（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”三查 八對一注意：注意用藥后的反應(yīng)。 單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。③輸血查對制度（1）抽交叉配血查對制度1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。②一級護(hù)理（1）病情依據(jù)1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。7）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時補(bǔ)開醫(yī)囑。護(hù)士長24小時內(nèi)報告護(hù)理部。⑤處罰及獎勵護(hù)理部營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護(hù)理不良事件。②環(huán)境安全管理1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。2）晚9時清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評估患者的病情和需要。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出?？锤黜?xiàng)護(hù)理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。⑤抽血時若對檢驗(yàn)單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤的檢驗(yàn)單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。（2）“八對”內(nèi)容“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。護(hù)理查房目的①解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。護(hù)理查房的方法和步驟①查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。①一級查房（責(zé)任護(hù)士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護(hù)理會診的申請。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對所管患者進(jìn)行查房。護(hù)士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。及時與患者家屬或單位聯(lián)系。對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機(jī)體與功能損害。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。1因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。（2）取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)