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正文內(nèi)容

20xx年護(hù)理工作核心制度-在線瀏覽

2024-10-15 14:28本頁(yè)面
  

【正文】 護(hù)工護(hù)理患者。2)重癥監(jiān)護(hù)患者。4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施。4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施。6)實(shí)施床旁交接班。2)手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。4)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2)根據(jù)患者病情,監(jiān)測(cè)生命體征。4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。5)提供相關(guān)健康指導(dǎo)。2)生活部分自理的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)1)每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化。3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施。5)提供相關(guān)健康指導(dǎo)。2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征。(四)執(zhí)行醫(yī)囑制度1)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,護(hù)士按規(guī)定正確校對(duì),確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出,不得盲目執(zhí)行或修改。3)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則,防止缺陷事故發(fā)生。4)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下:Qd 8:00Bid 8:00 16:00Tid 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00Q8h 8:00 16:00 24:005)醫(yī)囑執(zhí)行后,由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。6)手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑,手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士需大聲復(fù)述一遍,經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。8)因故未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑,應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上;因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。在緊急情況下,為搶救垂?;颊叩纳o(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù),做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。2)搶救物品、器材及藥品必須完備,定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存,所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài),有明顯標(biāo)記,不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。搶救車未用,每周也需進(jìn)行清理(如更換過期包等),必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。4)當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn),醫(yī)師未趕到現(xiàn)場(chǎng)前,護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施,如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。6)搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化,對(duì)危重患者就地?fù)尵?,待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。7)及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑,準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。8)對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄,因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記,并加以注明,仔細(xì)交接班。10)搶救結(jié)束后,做好器械的清理消毒工作,及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品,確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任3)凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷,均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任4)科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本??剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)及時(shí)或每月組織分析討論會(huì),向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報(bào)告表③上報(bào)程序1)一般不良事件 當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),采取有效措施將損害減至最低程度。2)嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員,及時(shí)采取措施,將損害降至最低程度,必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作,同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過15分鐘。3)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1~3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論,提出處理意見及防范措施,填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”一式兩份,一份報(bào)護(hù)理部,一份留科室保存。主要采取趨勢(shì)分析和個(gè)案分析。通過討論,制定整改措施,并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí),舉一反三,消除護(hù)理安全隱患及缺陷,杜絕此類事件再次發(fā)生。對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的科室及個(gè)人視情況不予處罰或從輕處罰;對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告重要不良事件和隱患,避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù);對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室與個(gè)人,事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn),按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。2)兒童、老年患者、意識(shí)障礙和需要臥床休息的患者,設(shè)提示牌、加護(hù)欄等,落實(shí)床邊安全護(hù)理措施,向患者及家屬做好解釋,防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查,不能遺留在病房?jī)?nèi)。5)新生兒科(室)及無陪護(hù)病區(qū)(部門)要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。病區(qū)(部門)走道保持地面清潔干燥,拖地時(shí)置防滑標(biāo)志,防滑倒、跌傷。3)提供足夠的照明設(shè)施。③防火安全管理1)病區(qū)(部門)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙,禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火,以防失火。3)保持消防設(shè)施完好(如滅火器等)。④停電安全管理1)有停電的應(yīng)急措施,病區(qū)(部門)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。⑤用氧安全管理1)防火、防油、防熱、防震,標(biāo)志明顯。3)有氧、無氧標(biāo)志清楚。⑥防盜安全管理1)做好患者宣傳工作,妥善保管個(gè)人物品,貴重物品不放在病區(qū)(部門)。3)加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)可疑人員,及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。2)各病區(qū)(部門)人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求,兒科有單獨(dú)的出入通道。4診療用物按規(guī)定消毒滅菌5)護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。6)準(zhǔn)確配制各種消毒液,監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。對(duì)特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。9)保證患者飲食衛(wèi)生。10)無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。醫(yī)師開出醫(yī)囑后,護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,不得擅自更改。臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行;責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。因搶救急?;颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長(zhǎng)的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。對(duì)于無法統(tǒng)一核對(duì)的長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑,必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要,隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑下達(dá)前,要評(píng)估患者的病情和需要。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑,不得擅自更改。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料等,并簽全名。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清,應(yīng)立即查問。責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)填寫“病房護(hù)理交接班日志”。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性,運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。附:交接班細(xì)則值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及各項(xiàng)工作,處理好用過的物品,為接班者做好用物準(zhǔn)備,如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等,包括護(hù)士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等,接班者要提前十五分鐘進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行交接。①四看:看醫(yī)囑本:醫(yī)囑是否抄錄,是否執(zhí)行無誤,有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑??大w溫本:是否按要求測(cè)試體溫,有無高熱或突然發(fā)熱的患者。②五查:查新入院患者的初步處理是否妥善,病情有特殊變化者是否及時(shí)處理。查危重癱瘓患者是否按時(shí)翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大手術(shù)后患者傷口有無滲血,敷料是否妥貼,是否排尿排氣,引流是否通暢。④十不交接:儀表不符合職業(yè)規(guī)范,不交接。醫(yī)囑未查對(duì),不交接。危重患者護(hù)理不周,不交接。深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料本班工作未完成,不交接。水電管理不好,不交接。堅(jiān)持物品交接、登記制度。值班者遇有特殊情況,必須做詳細(xì)交代,與接班者共同做好工作方可離去;交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí),應(yīng)立即查問詳細(xì)接清。三、查對(duì)制度(一)醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行,每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫明日期、時(shí)間及簽名,并由另外一人核對(duì)。臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑,需經(jīng)第二人查對(duì)無誤,方可執(zhí)行,并記錄執(zhí)行時(shí)間,執(zhí)行者簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。(二)服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。八對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史;同時(shí),護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門,根據(jù)藥物說明書,規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。一次采集一人血樣,禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。④血液標(biāo)本按要求抽足血量,不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。取血查對(duì)制度護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)”內(nèi)容。包括:受血者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。包括血型、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期。包括血袋有無破損滲漏,血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。核對(duì)無誤后,護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。②輸血前用物查對(duì):檢查袋血的采血日期,血袋有無外滲,血液外觀質(zhì)量,確認(rèn)無溶血、凝血塊,無變質(zhì)后方可使用。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩,勿加溫,勿放入冰箱速凍,在室溫放臵時(shí)間不宜過長(zhǎng)。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道,連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí),前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再繼續(xù)輸注另外的袋血。⑤完成輸血操作后,再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑,患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期,確認(rèn)無誤后雙人簽名。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。(二)三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級(jí)醫(yī)師查房制度,建立三級(jí)護(hù)理查房制度。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病?;颊?、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?;颊叩取2粩嗵嵘龑?谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制。③建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制,形成傳幫帶的管理過程。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。查房前,管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。②查房程序:查房時(shí),由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)匯報(bào)。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中,并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“專科護(hù)士查房”等,并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。③查房過程中,根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要,由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他??苹蜥t(yī)院??谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理,并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房,并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況,包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等,對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視,了解患者病情變化及治療護(hù)理效果,查看醫(yī)囑執(zhí)行情況,了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等,征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。②二級(jí)查房(組長(zhǎng)查房)系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化,系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估,檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果;對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,與醫(yī)生一起確定新方案,聽取醫(yī)師護(hù)士反映,傾聽患者的陳述,了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見;指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作,檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄,對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的,應(yīng)予以糾正,對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。護(hù)理查房要求①科(區(qū))護(hù)士長(zhǎng)/??谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。②責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班,24小時(shí)負(fù)責(zé)制。查房不同于巡視病房。對(duì)危重、疑難等特殊病例,管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。一切搶救物品、器材及藥品必須完備,定人保管,定位放臵,定量?jī)?chǔ)存,所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài),并有明顯標(biāo)記,不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù),嚴(yán)密觀察病情,準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。參加搶救人員必須分工明確,緊密配合,聽從指揮,堅(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等,應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄,因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記,并加以注明。1搶救結(jié)束后,做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作,及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品,使搶救儀器處于備用狀態(tài)。醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn),保障患者安全,提高護(hù)理質(zhì)量。確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。②生活部分自理的患者。②根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征。④根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。(三)三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者,可以確定為三級(jí)護(hù)理: ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)①每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化。③根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化,應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件(即非正常的過程和結(jié)局)。① 警告事件:非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。③ 未造成后果事件:雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí),但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。5深圳龍城醫(yī)院護(hù)理部資料九、患者告知制度根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前,應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋,以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果,并進(jìn)行相應(yīng)的
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