【正文】 對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理專職人員進(jìn)行崗位知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)保潔公司工勤人員院內(nèi)交叉感染及職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)。五、規(guī)范管理醫(yī)院感染重點(diǎn)部門對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、新生兒室、人流室、內(nèi)鏡室等感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行規(guī)范管理，從建筑布局、人員配置、消毒滅菌、隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，降低外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。重視無(wú)菌手術(shù)切口的管理，要求無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤%。可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。醫(yī)院院感工作計(jì)劃12xx年根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于印發(fā)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃(xxxx年)的通知》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，著力加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，加強(qiáng)醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，健全完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展。二、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染工作內(nèi)容按照院感規(guī)定加強(qiáng)清潔工具的監(jiān)督和使用工作；加強(qiáng)醫(yī)生按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)下發(fā)的《抗菌藥物臨床使用原則》進(jìn)行臨床合理使用；督促和強(qiáng)化工作人員操作后進(jìn)行快速手消毒和流動(dòng)水洗手的依從性；強(qiáng)化醫(yī)療垃圾的分類處理和回收工作；并保存存根備查?？裳h(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。通過院內(nèi)知識(shí)講座、下發(fā)資料等途徑進(jìn)行院感知識(shí)的宣傳。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：(1)使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)。三、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)依據(jù)新的醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)控考核，同時(shí)有重點(diǎn)的對(duì)各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負(fù)責(zé)人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組提出整改意見并通報(bào)全 科人員，同時(shí)寫出書面整改意見記錄在科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制記錄內(nèi)。十一、醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作質(zhì)量的考核與控制。八、定期開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)——醫(yī)務(wù)人員手、空氣、物體表面的監(jiān)測(cè)。六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、醫(yī)院隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等工作的監(jiān)管和指導(dǎo)。年內(nèi)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。十、科室內(nèi)每季度召開一次監(jiān)控小組會(huì)議，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)院感知識(shí)，并進(jìn)行考試。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，碘伏、酒精等皮膚消毒液應(yīng)密閉保存，每季度監(jiān)測(cè)一次，容器每周滅菌2次；不封袋包裝滅菌后的器械存放于無(wú)菌容器中備用，一經(jīng)打開，使用有效期不得超過4小時(shí)。在接觸患者前；進(jìn)行清潔（無(wú)菌）操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后，一定要執(zhí)行手衛(wèi)生。定期召開我科院感小組會(huì)議，討論分析我科在院感管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存等工作人員配備必要的防護(hù)用品。紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間。 對(duì)醫(yī)院全體員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并考核。臨床科室的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室醫(yī)師填寫報(bào)告卡，按規(guī)定的時(shí)限和途徑上報(bào)院感科。做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報(bào)院感科，院感科做好登記，保護(hù)易感人群，有效控制醫(yī)院感染。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)存在的問題分析原因、制定整改措施，并積極整改。三、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)本繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照院感制度的相關(guān)要求，做好多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和管理工作，并及時(shí)做好傳染病的上報(bào)工作。半年及年終時(shí)對(duì)科室進(jìn)行院感綜合考評(píng)。建立醫(yī)院院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系信息化系統(tǒng)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T31220)開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。病區(qū)、門診各科室布局均需合理符合規(guī)范要求，環(huán)境整潔干凈，有良好的通風(fēng)設(shè)施和空氣消毒達(dá)標(biāo)。檢驗(yàn)科定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告建立臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)科人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的39。五、繼續(xù)做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為規(guī)范管理工作每季開展一次“三分：分級(jí)分層分科”進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，并納入科室綜合目標(biāo)考核。有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，并有完整記錄。各職能部門協(xié)作，發(fā)揮各職能部門的職能，細(xì)化工作任務(wù)，做到各負(fù)其責(zé)。四、加強(qiáng)醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作。選一個(gè)手術(shù)切口為手術(shù)切口感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。_、加強(qiáng)病區(qū)管理，防止感染的發(fā)生。醫(yī)院成立院感委員會(huì)，負(fù)責(zé)院感工作，制定計(jì)劃，擬定目標(biāo)，采取有效措施，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。十四：繼續(xù)爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的支持完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)院感病例預(yù)警的及時(shí)性，以及各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集的時(shí)效性，真正做到院感監(jiān)測(cè)的前瞻性，防止院內(nèi)感染流行暴發(fā)的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；洗手方法正確率≥90%；重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%（根據(jù)2016年抽查結(jié)果制定）可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。每月不定期對(duì)各級(jí)人員職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)知曉情況進(jìn)行抽問，職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知曉率≥95%，提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。2017年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手方法正確率≥90%，重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%。（6）加強(qiáng)手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺(tái)清理ICU管理繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理，定期培訓(xùn)與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。手術(shù)室管理：今年重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，及時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)檢出不合格的科室立即責(zé)令整改。本重點(diǎn)督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。（3）科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并在院感手冊(cè)記錄。加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的管理，完成對(duì)全院各類消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用、維護(hù)及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制每月按照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》的要求，采取科室每月自查、院感科人員定期或不定期每月到各科室督查、醫(yī)院感染質(zhì)控小組季度交叉檢查等方式，對(duì)醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群等進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查，院感科每月到臨床督查針對(duì)存在問題當(dāng)面給予指導(dǎo)、干預(yù)；每季度交叉檢查中存在的問題及整改建議、措施將以書面形式反饋給科室進(jìn)行整改落實(shí)，并在院感手冊(cè)上作好記錄備查。針對(duì)上存在問題持續(xù)改進(jìn)，特制定2018年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃：一、進(jìn)一步健全醫(yī)院感染管理制度、明確管理職責(zé)。六、重點(diǎn)規(guī)劃的專項(xiàng)工作項(xiàng)目名稱：以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題，開展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。嚴(yán)格醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送，儲(chǔ)存。充分發(fā)揮三級(jí)感控管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染控制與預(yù)防制度的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。根據(jù)《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作。七、感染管理知識(shí)培訓(xùn)：多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。每天隨時(shí)簽收傳染病疫報(bào)告卡，并在簽收的同時(shí)審卡填報(bào)內(nèi)容，保證內(nèi)容完整。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每季度對(duì)重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。根據(jù)《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求，對(duì)手術(shù)室器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢測(cè)。每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結(jié)果及檢驗(yàn)科陽(yáng)性結(jié)果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員分層次進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為：感染預(yù)防控制新進(jìn)展、新方法；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物的合理使用知識(shí)等；對(duì)護(hù)理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為消毒隔離知識(shí)、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集；保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識(shí)、清潔程序、個(gè)人防護(hù)措施及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒等?？刂聘腥韭剩撼浞职l(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例落實(shí)24小時(shí)上報(bào)制度。對(duì)手術(shù)器具的清洗消毒和保養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)檢測(cè)。落實(shí)醫(yī)院感染管理會(huì)議制度，每月召開院感管理小組會(huì)議，討論質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施；至少每半年召開一次醫(yī)院院感管理委員會(huì)會(huì)議，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題。杜絕泄漏事件。項(xiàng)目意義：通過手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，力爭(zhēng)全院醫(yī)護(hù)人員人人掌握、人人過關(guān)，從而更好的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。落實(shí)院科兩級(jí)管理。按照我院《2018年修訂醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》書寫說明要求對(duì)本科室醫(yī)院感染管理控制落實(shí)動(dòng)態(tài)情況及時(shí)、真實(shí)記錄。四：加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程管理根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南“2017版”》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查標(biāo)準(zhǔn)（2015年8月6日修訂）》要求，修訂完善我院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機(jī)構(gòu)、流程和處置預(yù)案、報(bào)告制度。必要時(shí)組織相關(guān)職能部門人員參與，防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛。（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：為提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預(yù)防醫(yī)院感染、減少微生物傳播，于2018年開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，科室每月自查不少于40個(gè)時(shí)機(jī)，醫(yī)生不少于20個(gè)、護(hù)士不少于20個(gè)，院感科每季度全院抽查不少于1350個(gè)時(shí)機(jī)，醫(yī)生不少于600個(gè)，護(hù)士不少于700個(gè)。院感科將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，半年一次反饋給臨床。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺(tái)手術(shù)之間、感染手術(shù)及空調(diào)、消毒機(jī)出風(fēng)口、外走廊等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理?？谇豢乒芾恚?）今年口腔科所有復(fù)用的口腔診療器械使用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心集中清洗、消毒滅菌處理。繼續(xù)采取多樣化形式開展手衛(wèi)生宣傳。加強(qiáng)科室防護(hù)用品配備，保證有效使用，定期抽查。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)和職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程知曉率≥95%。十五、完成上級(jí)行政部門、醫(yī)院感染質(zhì)量控制德陽(yáng)分中心、醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他院感控制工作。_、發(fā)現(xiàn)院感病人，及時(shí)上報(bào)，控制院感漏報(bào)率。臨床科室定時(shí)對(duì)病房空氣地面進(jìn)行消毒。(二)加強(qiáng)質(zhì)控檢查，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離，無(wú)菌技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。定期對(duì)一次性醫(yī)療用品，消毒藥械的39。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。重點(diǎn)對(duì)供應(yīng)室、病房、手術(shù)室、門診手術(shù)室、外科手術(shù)、種植手術(shù)等重點(diǎn)人群與及診療器械清洗、消毒、滅菌等高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)，制定防控措施與工作流程。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率力爭(zhēng)達(dá)