【正文】 管理與監(jiān)測(cè)：制定高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、下呼吸道、手術(shù)部位、皮膚軟組織、導(dǎo)尿管、相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等部位的感染預(yù)防與控制措施及制度，并加強(qiáng)培訓(xùn)，落實(shí)到位。手術(shù)室管理：今年重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，特別是手術(shù)室護(hù)理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術(shù)醫(yī)生的外科手時(shí)間。（6）加強(qiáng)手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺(tái)清理ICU管理繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)管理，定期培訓(xùn)與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。繼續(xù)加強(qiáng)B超室、五官科、肛腸科等部門薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放置、消毒滅菌隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施。2017年抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，洗手方法正確率≥90%，重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%。邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來我院進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每月不定期對(duì)各級(jí)人員職業(yè)暴露相關(guān)防護(hù)知識(shí)知曉情況進(jìn)行抽問，職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知曉率≥95%，提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。院感科專職人員每周不定時(shí)下科室進(jìn)行檢查、督促科室醫(yī)療廢物的收集、分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)示清楚。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；洗手方法正確率≥90%；重點(diǎn)科室抽查手衛(wèi)生依從率≥85%，普通病區(qū)手衛(wèi)生依從率≥70%（根據(jù)2016年抽查結(jié)果制定）可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣：檢測(cè)空氣合格率≥90%，物表、衛(wèi)生手、消毒液≥95%，外科手、滅菌劑、消毒/滅菌內(nèi)鏡、無菌物品檢測(cè)100%合格。十四：繼續(xù)爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的支持完善醫(yī)院感染管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)院感病例預(yù)警的及時(shí)性，以及各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采集的時(shí)效性，真正做到院感監(jiān)測(cè)的前瞻性，防止院內(nèi)感染流行暴發(fā)的發(fā)生。_、滅菌合格率達(dá)___%。醫(yī)院成立院感委員會(huì)，負(fù)責(zé)院感工作，制定計(jì)劃，擬定目標(biāo)，采取有效措施，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。供應(yīng)室滅菌合格率必須是___%，疑似或不合格滅菌物品不得進(jìn)入臨床科室。_、加強(qiáng)病區(qū)管理，防止感染的發(fā)生。病人床單、被套、枕套每周更換一次。選一個(gè)手術(shù)切口為手術(shù)切口感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。進(jìn)一步加強(qiáng)多部門聯(lián)合檢查力度，做好醫(yī)院感染控制工作。四、加強(qiáng)醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作。主要計(jì)劃培訓(xùn)以下內(nèi)容：院感相關(guān)知識(shí)及個(gè)人防護(hù)知識(shí)。各職能部門協(xié)作，發(fā)揮各職能部門的職能，細(xì)化工作任務(wù)，做到各負(fù)其責(zé)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度,修定醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)的院感管理工作流程，并指導(dǎo)督促具體措施，使每項(xiàng)工作落到實(shí)處。有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，并有完整記錄。對(duì)重點(diǎn)部門如手術(shù)室(含門診手術(shù)室)、供應(yīng)室等醫(yī)院感染防控的制度與措施落實(shí)情況有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。五、繼續(xù)做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為規(guī)范管理工作每季開展一次“三分：分級(jí)分層分科”進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，并納入科室綜合目標(biāo)考核。做好定期督查病房對(duì)多重耐藥菌控制措施的落實(shí)，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。檢驗(yàn)科定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告建立臨床醫(yī)護(hù)人員和檢驗(yàn)科人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的39。臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類統(tǒng)計(jì)分析工作。病區(qū)、門診各科室布局均需合理符合規(guī)范要求，環(huán)境整潔干凈，有良好的通風(fēng)設(shè)施和空氣消毒達(dá)標(biāo)。制定手術(shù)室、供應(yīng)室、病區(qū)、檢驗(yàn)科、門診各科室院感檢查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定期檢查考核評(píng)分，考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。建立醫(yī)院院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系信息化系統(tǒng)，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》(WS/T31220)開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。發(fā)生，降低院感的發(fā)生率，制定本項(xiàng)計(jì)劃。半年及年終時(shí)對(duì)科室進(jìn)行院感綜合考評(píng)。嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)感染，每年統(tǒng)計(jì)院感率，使其控制在7%以內(nèi)，避免漏報(bào)過多。三、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)本繼續(xù)加強(qiáng)多重耐藥菌的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照院感制度的相關(guān)要求，做好多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和管理工作，并及時(shí)做好傳染病的上報(bào)工作。充分發(fā)揮醫(yī)院院感管理體系的作用，特別是醫(yī)院質(zhì)控小組成員的作用。對(duì)存在的問題分析原因、制定整改措施，并積極整改。（4）對(duì)醫(yī)療廢棄物管理要做到常態(tài)化、規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、清潔工以及從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存工作人員的法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，防止醫(yī)療廢物的泄漏和流失，使醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度得到有效落實(shí)。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期下科室檢查醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作，各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報(bào)院感科，院感科做好登記，保護(hù)易感人群，有效控制醫(yī)院感染。二、開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)與教育。臨床科室的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室醫(yī)師填寫報(bào)告卡，按規(guī)定的時(shí)限和途徑上報(bào)院感科。各臨床科室自查相關(guān)制度與措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行改進(jìn)。 對(duì)醫(yī)院全體員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并考核。七、開展醫(yī)院消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)含氯消毒劑：每天一次，應(yīng)用G1型消毒劑濃度試紙進(jìn)行快速簡(jiǎn)易測(cè)試。紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)日常監(jiān)測(cè)：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間。每月對(duì)手術(shù)室、檢驗(yàn)科、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床科室等重點(diǎn)部門進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析，并制定改進(jìn)措施。醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存等工作人員配備必要的防護(hù)用品。院感科制定各科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室醫(yī)院感染防控質(zhì)量進(jìn)行考核，做到基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制與管理，不斷提高、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。定期召開我科院感小組會(huì)議，討論分析我科在院感管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。三、嚴(yán)格醫(yī)療廢物的管理，定期檢查督促醫(yī)療廢物的收集分類，感染性、損傷性和生活垃圾必須嚴(yán)格分離。在接觸患者前；進(jìn)行清潔（無菌）操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后，一定要執(zhí)行手衛(wèi)生。設(shè)有專用抹布，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，碘伏、酒精等皮膚消毒液應(yīng)密閉保存，每季度監(jiān)測(cè)一次，容器每周滅菌2次；不封袋包裝滅菌后的器械存放于無菌容器中備用，一經(jīng)打開，使用有效期不得超過4小時(shí)?？谇黄餍?，如：口鏡、托盤、吸唾管，因其不耐高溫，盡量采用一次性，否則必須化學(xué)消毒，每日監(jiān)測(cè)消毒液濃度。十、科室內(nèi)每季度召開一次監(jiān)控小組會(huì)議，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)院感知識(shí)，并進(jìn)行考試。本全院重點(diǎn)培訓(xùn)消毒隔離相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等；各科室結(jié)合實(shí)際制定本部門培訓(xùn)計(jì)劃，提高全體人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。年內(nèi)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。五、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、醫(yī)院隔離、無菌技術(shù)操作等工作的監(jiān)管和指導(dǎo)。使用中的消毒液染菌量監(jiān)測(cè)每月一次，開展對(duì)使用中的消毒液、皮膚黏膜消毒液染菌量監(jiān)測(cè)。八、定期開展醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)——醫(yī)務(wù)人員手、空氣、物體表面的監(jiān)測(cè)。醫(yī)療廢物貯存及時(shí)交由醫(yī)療廢物集中處置單位處置，做好醫(yī)療廢物登記。十一、醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作質(zhì)量的考核與控制。20xx年，新的兒童醫(yī)院即將投入使用，院感工作將迎來新的挑戰(zhàn)，在充分總結(jié)20xx年工作的基礎(chǔ)上，院感科將按醫(yī)院感染管理要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)院感工作，針對(duì)上存在問題，圍繞“更好地做好醫(yī)院感染控制工作、防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行、突出院感各項(xiàng)監(jiān)測(cè)前瞻性及時(shí)效性”等問題，制訂20xx年工作計(jì)劃：一、調(diào)整確立醫(yī)院感染委員會(huì)成員和職責(zé)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院感染管理體系，是預(yù)防醫(yī)院感染的前提，依據(jù)醫(yī)院四大中心的學(xué)科規(guī)劃，調(diào)整醫(yī)院感染委員會(huì)成員。三、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)依據(jù)新的醫(yī)院感染質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全院進(jìn)行質(zhì)控考核，同時(shí)有重點(diǎn)的對(duì)各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，由檢查者和被查科室負(fù)責(zé)人雙簽字，反饋單一式兩份，由科室監(jiān)控小組提出整改意見并通報(bào)全 科人員，同時(shí)寫出書面整改意見記錄在科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制記錄內(nèi)。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理：加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒、NICU等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化環(huán)境監(jiān)控，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：(1)使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)。保障消毒、滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)，確保醫(yī)療安全。通過院內(nèi)知識(shí)講座、下發(fā)資料等途徑進(jìn)行院感知識(shí)的宣傳。七、與后勤保障部門協(xié)作加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)管?？裳h(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。醫(yī)院院感工作計(jì)劃11在新的一年里，醫(yī)院感染管理將堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全的目標(biāo)認(rèn)真抓好醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，20xx年醫(yī)院感染工作需要在20xx年的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，在院感辦指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處、具體情況如下：一、醫(yī)院感染學(xué)習(xí)按照院感辦要求和規(guī)定主要學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)100問》， 每季度進(jìn)行學(xué)習(xí)一次理論知識(shí)，并做好記錄，強(qiáng)化工作人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的儲(chǔ)備能力。二、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染工作內(nèi)容按照院感規(guī)定加強(qiáng)清潔工具的監(jiān)督和使用工作；加強(qiáng)醫(yī)生按照國家衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)下發(fā)的《抗菌藥物臨床使用原則》進(jìn)行臨床合理使用；督促和強(qiáng)化工作人員操作后進(jìn)行快速手消毒和流動(dòng)水洗手的依從性；強(qiáng)化醫(yī)療垃圾的分類處理和回收工作；并保存存根備查。發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。醫(yī)院院感工作計(jì)劃12xx年根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于印發(fā)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃(xxxx年)的通知》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，著力加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，加強(qiáng)醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，健全完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展。二、依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，分析院感工作現(xiàn)狀，進(jìn)一步完善院感制度、流程，實(shí)施規(guī)范化管理，工作目標(biāo)明確，措施可行?？裳h(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達(dá)到100%。1一次性注射，輸液(血)器用后毀形率達(dá)100%。重視無菌手術(shù)切口的管理，要求無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，無菌手術(shù)切口感染率≤%。加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，與檢驗(yàn)科微生物室、臨床科室做好溝通，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，督促消毒隔離措施與手衛(wèi)生的落實(shí)，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。五、規(guī)范管理醫(yī)院感染重點(diǎn)部門對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、新生兒室、人流室、內(nèi)鏡室等感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行規(guī)范管理，從建筑布局、人員配置、消毒滅菌、隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，降低外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。宣傳。對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理專職人員進(jìn)行崗位知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)保潔公司工勤人員院內(nèi)交叉感染及職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)。