【正文】 四十一、痛經(jīng) 【類證鑒別】1．異位妊娠 多為停經(jīng)后突然發(fā)生下腹一側(cè)撕裂樣劇痛，伴面色蒼白，汗出肢冷，嚴重者可致休克，或伴少量陰道出血，下腹有壓痛或反跳痛，婦科檢查：子宮頸舉痛，子宮脹軟，宮旁有界限不清質(zhì)軟而觸痛的包塊。腎區(qū)叩痛，尿液檢查有較多紅細胞。根據(jù)其病理特點不同，又可分靜脈曲張性、結締組織性、血栓性及炎性四種。乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病，乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地不硬，活動度好，乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關。痙證以項背強急，四肢抽搐，無偏癱癥狀為臨床特點。三十一、痹證 【類證鑒別】痹證與痿證的鑒別：痹證是由風、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡，痹阻筋脈關節(jié)而致。痔疾也常見大便帶血、肛門墜脹或異物感的臨床表現(xiàn)應注意區(qū)別。肺癌患者在感受外邪時，也 可出現(xiàn)高熱，咳嗽加劇等癥，此時更應詳細詢問病史，四診合參，并借助肺部 x 線 檢查、痰和血的病原體檢查，痰脫落細胞學檢查等實驗室檢查加以鑒別。CT、MRI有助于鑒別。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。二者在臨床表現(xiàn)上有明顯差別，但在病因病機上有相同之處。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出，而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。此外各種淋證又有不同的特殊表現(xiàn)。二十二、淋證 【類證鑒別】二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常，癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色 白，腹壁亦無青筋暴露。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉 為多見；而中風的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。眩暈嚴重者也有欲仆或眩暈仆倒的表現(xiàn)，但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現(xiàn)。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。腸結多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。霍亂是一種上吐下瀉同時并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭；所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。如痢疾雖有腹痛，但以里急后重，下痢赤白膿血為特征；積聚雖有腹痛，但以腹中有包塊為特征，而腹痛則以腹痛為特征，鑒別不難。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。胃處腹中，與腸相連，腹痛與胃痛從大范圍看均為腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的癥狀，胃痛亦時伴腹痛的表現(xiàn)，故有心腹痛的提法，因此二者需要鑒別。厥證除見突然仆倒，昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，或見口噤，握拳，手指拘急，而無口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐和病作怪叫之見癥，臨**不難區(qū)別。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。怔忡》描述卑惵癥狀為：“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”。六、心悸【類證鑒別】 心悸可分為驚悸與怔忡。喘未必兼哮，而哮必兼喘。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預后良好。但看到我的誠意，又經(jīng)我跟科教那邊多方協(xié)談，他終于同意了。學校要求我們要寫16篇臨床病歷。我有時問自己：“這是中醫(yī)院嗎？”因為他們看病治療幾乎都是以西藥為主。第一次是在內(nèi)科門診與中醫(yī)老教授抄方學習，讓我受益非淺。三．12月工作計劃：加強環(huán)節(jié)病歷和終末病歷質(zhì)控 , 組織全科認真學習中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，做好醫(yī)患溝通及隨訪工作加強三基訓練，打好基本功，加強政治和法律法規(guī)學習并作好記錄，資料歸檔完整；努力學習十四項核心制度，切實作好醫(yī)院感染管理工作。以“病人為中心”，構建和諧醫(yī)患關系，盡量提供“人性化、親情化、個性化”的服務，如為病人提供一次性杯子，幫助行動不便的病人下樓，為失眠的病人提供蕎麥皮低枕，嚴格執(zhí)行國家節(jié)本醫(yī)藥政策及醫(yī)療服務收費標準，讓病人感受到“公開透明、誠信服務”。外感咳嗽：疏風散寒、宣肺止咳－三拗湯合止咳散 ：疏風清熱、宣肺化痰－桑菊飲：疏風清肺、潤肺止咳－桑杏湯(涼燥杏蘇散)：健脾燥濕、化痰止咳－二陳平胃散三子養(yǎng)親湯：清肺平肝、順氣降火－瀉白散合黛蛤散加減 ：滋陰潤肺、止咳化痰－沙參麥冬湯三、肺癰《金匱要略》首提病名；《備急千金要方》葦莖湯清熱排膿 ：疏散風熱、清肺散邪－銀翹散：清肺化瘀消癰－千金葦莖湯合如金解毒散若熱毒瘀結，咯濃濁痰，腥臭味重，合犀黃丸：解毒排膿－加味桔梗湯若形證俱實，脹喘不得臥，大便秘結，脈滑數(shù)，可加桔梗白散，峻驅(qū)濃痰：養(yǎng)陰益氣清肺－沙參清肺湯或桔梗杏仁煎四、哮證朱丹溪首創(chuàng)病名；明虞摶《醫(yī)學正傳》區(qū)別哮與喘 1）寒哮：溫肺散寒、化痰平喘－射干麻黃湯、小青龍湯 2）熱哮：清熱宣肺、化痰定喘－定喘湯、越婢加半夏湯 3）寒包熱：解表散寒、清化痰熱—小青龍加石膏厚樸麻黃 4）風痰哮：祛風滌痰、降氣平喘—三子養(yǎng)親湯 5）虛哮：補肺納腎、降氣化痰—平喘固本湯 1）睥虛證：健脾益氣、補土生金－六君子湯 2）腎虛證：補肺益腎－生脈地黃湯合金水六君煎五、喘證治則：實證祛邪利氣；虛證培補攝納 1．實喘1）風寒壅肺：宣肺散寒－麻黃湯合華蓋散寒飲伏肺，復感客寒引發(fā)者用小青龍湯2）表寒肺熱：解表清里、化痰平喘－麻杏石甘湯 3）痰熱郁肺：清熱化痰、宣肺平喘－桑白皮湯4）痰濁阻肺：祛痰降逆、宣肺平喘－二陳湯合三子養(yǎng)親湯 5）肺氣郁痹：開郁降氣平喘—五磨飲子 2．虛喘1）肺氣虛耗：補肺益氣養(yǎng)陰－生脈散合補肺湯 2）腎虛不納：補腎納氣—金匱腎氣丸合參蛤散腎陰虛者七味都氣丸合生脈散 3）正虛喘脫：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣—參附湯送黑錫丸蛤蚧粉六、肺癆宋代許叔微《普濟本事方》明確病因為“肺蟲”元葛可久《十藥神書》收載十方，治療肺癆第一部專著 朱丹溪滋陰降火；明虞摶《醫(yī)學正傳》提“殺蟲”“補虛” 1）肺陰虧損：滋陰潤肺－月華丸 2）虛火灼肺：滋陰降火－百合固金丸合秦艽鱉甲散 3）氣陰耗傷：益氣養(yǎng)陰－保真湯或參苓白術散 4）陰陽兩虛：滋陰補陽－補天大造丸七、肺脹《內(nèi)經(jīng)》首載病名；病變首在肺，繼脾、腎，后期心 病理因素：痰濁、水飲、血瘀；病因：久病肺虛+外邪 癥狀：咳、痰、喘、脹、悸、腫、紫1）肺腎氣虛：補肺納腎、降氣平喘－平喘固本湯合補肺湯 2）陽虛水泛：溫腎健脾、化飲利水－真武湯合五苓散若喘脫，急用參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹，再用皺肺丸 3）痰蒙神竅：滌痰、開竅、熄風－滌痰湯（安宮、至寶丹）4）痰濁壅肺：化痰降氣，健脾益肺—蘇子降氣合三子養(yǎng)親湯 5）痰熱郁肺：清肺化痰，降逆平喘—越婢加半夏或桑白皮湯八、痰飲《金匱》始有名稱，提出“用溫藥和之”治則 《仁齋直指方》區(qū)分痰與飲；提出飲清稀而痰濁清代葉天士重視脾、腎，提出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎” 主要病機：三焦氣化失宣 1．痰飲1）脾陽虛弱：溫脾化飲－苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯 2）飲留胃腸：攻下逐飲－甘遂半夏湯合已椒藶黃丸 2．懸飲1）絡氣不和：理氣和絡－香附旋覆花湯2）陰虛內(nèi)熱：滋陰清熱－沙參麥氣湯合瀉白散3）邪犯胸肺：和解宣利－柴枳半夏湯（麻杏石甘湯）4）飲停胸脅：瀉肺祛飲－椒目瓜蔞湯合十棗湯或控涎丹 3．溢飲——外寒內(nèi)飲：發(fā)表化飲—小青龍湯 4．支飲1）寒飲伏肺：溫肺化飲—小青龍湯2）脾腎陽虛：溫補脾腎、以化水飲－金匱腎氣丸合苓桂術甘九、血證《血證論》治血四法：止血、消瘀、寧血、補血 《先醒齋醫(yī)學廣筆記》：提出治血三要法：宜行血不宜止血，宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火?！督饏T》創(chuàng)立瀉心湯、柏葉湯和黃土湯 《備急千金要方》首載犀角地黃湯 治則：治火、治氣、治血 1．鼻衄1）邪熱犯肺：清肺泄熱，涼血止血—桑菊飲 2）胃熱熾盛：清胃瀉火，涼血止血—玉女煎 3）肝火上炎：清肝瀉火，涼血止血—龍膽瀉肝湯 4）氣血虧虛：益氣攝血—歸脾湯 2．齒衄1）胃火熾盛：清胃瀉火，涼血止血—加味清胃散合瀉心湯 2）陰虛火旺：滋陰降火，涼血止血—滋水清肝飲合茜根散 3．咳血1）燥熱傷肺：清熱潤肺、寧絡止血－桑杏湯2）肝火犯肺：清肝瀉火、涼血止血－瀉白散合黛蛤散 3）陰虛肺熱：滋陰潤肺、寧絡止血－百合固金丸 4．吐血1）胃熱壅盛：清胃瀉熱、化瘀止血－瀉心湯合十灰散 2）肝火犯胃：瀉肝清胃、涼血止血－龍膽瀉肝湯 3）氣虛血溢：健脾益氣攝血－歸脾湯 5．便血1）腸道濕熱：清熱化濕，涼血止血—地榆散合槐角丸 2）氣虛不攝：益氣攝血—歸脾湯3）脾胃虛寒：溫陽健脾，養(yǎng)血止血—黃土湯 6．尿血1）腎氣不固：補益腎氣，固攝止血—無比山藥丸 2）下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧?、涼血止血－小薊飲子3）腎虛火旺：滋陰降火、涼血止血－知柏地黃丸4）脾不統(tǒng)血：補中健脾、益氣攝血－歸脾湯（補中益氣湯）7．紫斑1）血熱妄行：清熱解毒，涼血止血—犀角地黃湯合十灰散 2）陰虛火旺：滋陰降火，寧絡止血—茜根散（六味地黃丸）3）氣不攝血：補脾益氣攝血—歸脾湯十、心悸治則：實證—祛痰、化飲、清火、行瘀虛證—補血、養(yǎng)血、滋陰、溫陽1）心虛膽怯：鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神－安神定志丸 2）心血不足：補血養(yǎng)心、益氣安神—歸脾湯 3）心陽不振：溫補心陽—桂枝甘草龍骨牡蠣湯4）陰虛火旺：滋陰清火、養(yǎng)心安神－天王補心丹朱砂安神丸 5）水飲凌心：振奮心陽、化氣行水、寧心安神—苓桂術甘 6）瘀阻心脈：活血化瘀、理氣通絡－桃仁紅花煎合桂甘龍牡7）痰火擾心：清熱化痰，寧心安神—黃連溫膽湯十一、胸痹病名首見《金匱》，“陽微陰弦”創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯等 主要病機：心脈痹阻1）痰濁閉阻：通陽泄?jié)帷⒒硖敌裕衔装胂臏焯禍?2）心血瘀阻：活血化瘀、通絡止痛－血府逐瘀湯 3）氣滯心胸：疏肝理氣、活血通絡—柴胡疏肝散4）寒凝心脈：辛溫散寒、宣通心脈－枳薤桂枝合當歸四逆 5）心腎陰虛：滋陰清火、養(yǎng)心和絡－天王補心丹合炙甘草湯6）心腎陽虛：溫補陽氣、振奮心陽－參附湯合右歸飲7）氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰、活血通脈—生脈散合人參養(yǎng)榮湯十二、不寐病名首見于《難經(jīng)》；《金匱》酸棗仁湯治則：補虛瀉實，調(diào)整陰陽（病機：陽盛陰衰，陰陽失調(diào)）1．實證1）肝火擾心：疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神－龍膽瀉肝湯 2）痰熱擾心：清化痰熱、和中安神－溫膽湯 2．虛證1）心脾兩虛：補益心脾、養(yǎng)血安神－歸脾湯2）心膽氣虛：益氣鎮(zhèn)驚、安神定志－安神定志丸合酸棗仁湯 3）心腎不交：滋陰降火、交通心神—六味地黃丸合交泰丸十三、厥證氣、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔總病機：氣機逆亂、升降乖戾、氣血陰陽不相順接 治則：實證—開竅、化痰、辟穢而醒神虛證—益氣、回陽、救逆而醒神 1．氣厥1）實證：開竅順氣解郁－通關散合五磨飲子2）虛證：補氣回陽醒神－四味回陽飲生脈/參附注射液 2．血厥1）實證：平肝潛陽、理氣通瘀－羚角鉤藤湯或通瘀煎 2）虛證：補氣養(yǎng)血－急用獨參湯灌服，繼用人參養(yǎng)營湯 3．痰厥：行氣豁痰－導痰湯十四、自汗、盜汗《金匱》首載盜汗之名《三因極——病證方論》鑒別自汗、盜汗 《景岳全書》自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛1）肺衛(wèi)不固：益氣固表－桂枝加黃芪湯或玉屏風散 2）心血不足：養(yǎng)心補血－歸脾湯3）邪熱郁蒸：清肝泄熱、化濕和營—龍膽瀉肝湯 4）陰虛火旺：滋陰降火－當歸六黃湯陰虛為主、火熱不甚用麥味地黃丸十五、郁證《醫(yī)學正傳》首先采用“郁證”病名朱丹溪提出氣血火食濕痰六郁，創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸 1．實證1）肝氣郁結：疏肝解郁、理氣暢中－柴胡疏肝散 2）氣郁化火：疏肝解郁、清肝瀉火－丹梔逍遙散 3）痰氣郁結：行氣開郁、化痰散結－半廈厚樸湯 2．虛證1）心脾兩虛：健脾養(yǎng)心、益氣補血－歸脾湯 2）心神失養(yǎng)：養(yǎng)心安神、甘潤緩急－甘麥大棗湯 3）心腎陰虛：滋養(yǎng)心腎－天王補心合六味地黃十六、1）痰氣郁結：理氣解郁、化痰醒神－逍遙散合順氣導痰湯 2）心脾兩虛：健脾養(yǎng)心、益氣安神－養(yǎng)心湯合越鞠丸 3）痰火上擾：清心瀉火、滌痰醒神－生鐵落飲4）火盛傷陰：滋陰降火、安神定志－二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹 5）痰熱瘀結：豁痰化瘀，調(diào)暢氣血—癲狂夢醒湯十七、癇證《內(nèi)經(jīng)》“胎病” 突然發(fā)作、反復發(fā)作、不治自愈《證治匯補》提出陽癇、陰癇分證方法，并明確治則 發(fā)作期以開竅醒神為主；恢復休止期以祛邪補虛為主1）風痰閉阻：滌痰熄風、開竅定癇－定癇丸2）痰火擾神：清熱瀉火、化痰開竅－龍膽瀉肝合滌痰湯 3）瘀阻腦絡：活血化瘀，熄風通絡—通竅活血湯4）心脾兩虛：補益氣血，健脾寧心—六君子湯合歸脾湯 5）心腎陰虛：滋養(yǎng)心腎，潛陽安神－左歸丸合天王補心丹十八、胃痛《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”《醫(yī)學正傳》指出前人所謂心痛多為胃脘痛；《醫(yī)學真?zhèn)鳌诽岢觥巴▌t不痛”治則：理氣和胃止痛 1）飲食傷胃：消食導滯、和胃止痛－保和丸2）寒邪客胃：溫胃散寒、行氣止痛－香蘇散合良附丸 3）肝氣犯胃：疏肝解郁、理氣和胃－柴胡疏肝散 4）瘀血停胃：化瘀通絡、理氣和胃－失笑散合丹參飲 5）濕熱中阻：清化濕熱、理氣和胃—清中湯6）胃陰虧耗：養(yǎng)陰益胃、和中止痛—一貫煎合芍藥甘草湯 7）脾胃虛寒：溫中健脾、和胃止痛－黃芪建中湯十九、噎膈膈始見于《內(nèi)經(jīng)》；噎始見于《諸病源侯論》唐宋以后噎膈并稱。積極配合治未病中心下基層開展義診活動，發(fā)放宣傳單，進行健康教育，既提高醫(yī)院的知名度，也增加了醫(yī)院的就診人次。提升醫(yī)療、護理服務質(zhì)量，進一步強化經(jīng)營意識，具體措施是要進一步降低用藥成本比例，拓展服務范圍，向服務要效益，向醫(yī)療挖潛要效益。我經(jīng)常與腎病的中醫(yī)專家王榮欣老師談論中醫(yī)的各種學術問題。中藥只是補一補正氣，提高一下免疫力之類的，根本不是治療疾病的主要手段。我雖然覺得抄這些病歷幾乎提高不了自身的什么修為，但還是決定硬著頭皮抄兩篇交差。我終于感覺到我開始學中醫(yī)了。