【正文】 ：統(tǒng)一購買、印刷？ ：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 ：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 （醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責匯編》 （醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。（四）加強護理人力資源配置，逐步達到衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關標準?？咕幬锸褂寐省ⅱ耦惽锌陬A防使用抗菌藥物均未達標。如：發(fā)熱門診、胃鏡室布局不合理。（五）加強中醫(yī)藥文化建設，開展未病先防，提升醫(yī)院競爭力。認真落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，嚴格執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，運用中醫(yī)護理技術(shù)，臨床科室開展中醫(yī)護理技術(shù)均在2項以上，全院開展中醫(yī)護理技術(shù)12項，并能為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議。醫(yī)院重視中醫(yī)重點?？茖２〗ㄔO，建立有中醫(yī)重點?？?、中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫(yī)?？平ㄔO成績顯著。一是成立了對口支援領導小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務能力。開設有檢驗科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術(shù)室等醫(yī)技科室。2與傳染病有關的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。加強抗生素的使用管理。污水管理按照有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（2）急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導急診工作。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設備。三是認真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓、技術(shù)交流、中醫(yī)藥知識、病歷書寫規(guī)范培訓等工作，規(guī)范化培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料500余冊。（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，促進合理用藥。（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規(guī)定。多年以來，醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標采購，根據(jù)臨床應用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。中醫(yī)護理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢護理部用三年時間對護士進行了中醫(yī)知識培訓，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護士的中醫(yī)藥知識培訓（100學時）。3年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）培訓100余次。配備專職醫(yī)護人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達70%。醫(yī)院設立了醫(yī)德醫(yī)風投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風評議會、社會監(jiān)督員座談會，發(fā)放征求意見表、制作意見箱、調(diào)查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會，征求患者及家屬對醫(yī)院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。（七）更新服務理念，提供中醫(yī)特色服務措施提供便捷服務醫(yī)院門診設有就診咨詢、導診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。住院醫(yī)師每天查房3次以上。形成了工作目標明確，崗位責任到位，環(huán)節(jié)控制精細化，質(zhì)量評估標準化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發(fā)揮了兩級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。通過建設，各重點專科中醫(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。醫(yī)院嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。繼續(xù)以公眾微信平臺為依托，針對各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。扎實開展臨床實習帶教工作近年來，醫(yī)院加強了臨床實習帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫(yī)學院的臨床教學實習醫(yī)院。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例達到77%。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個“中”字，醫(yī)院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領導的要求，也是社會對中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設、快速發(fā)展、經(jīng)濟效益和社會效益快速提升的必由之路。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規(guī)定等。（二）醫(yī)院基本定位XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務就是我們的基本定位。多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色?？平ㄔO，打造出的中醫(yī)特色?？破放啤祻屠懑熆疲炎呱狭肆夹园l(fā)展軌道。（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告?！夺t(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。（四）輸血管理與持續(xù)改進，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關規(guī)定，我院已設置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導原則》。第四章：重點?？平ㄔO一、地市以上重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應的措施降低醫(yī)療風險。，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（五）醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床貴重相匹配。、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛(wèi)生技術(shù)人員6%，中級職稱67人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的37%，初級職稱82人；大學本科29人，大學?？?04人。較去年同期相比，%，%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實力強大，醫(yī)護質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標準查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標。同時經(jīng)縣政府、編辦、縣衛(wèi)生局等同意，為我院招錄的大多數(shù)中醫(yī)臨床專業(yè)研究生、本科生解決了編制問題，穩(wěn)定了人員隊伍。近3年來共委派46名醫(yī)務人員外出進修學習，86人次參加學術(shù)活動。同時，在門診大廳及電梯口配備多媒體設備，播放中醫(yī)診療相關欄目及中醫(yī)科普知識，從而形成了統(tǒng)一的、突出中醫(yī)特色的環(huán)境氛圍，加大了中醫(yī)元素影響力。（三）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為認真組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河南省中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責任法》等國家有關法律法規(guī)和部門規(guī)章制度，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作人員 崗位職責。?？拼参?、設備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到相關要求。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化科級 質(zhì)量管理組織的職責，落實質(zhì)量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓，制定并認真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。實行按規(guī)定借閱、復印或復制病歷資料，切實保護患者隱私。除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務”，并改造建設營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。按照法律法規(guī)和有關規(guī)定，在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增 進醫(yī)患溝通。鼓勵護士自修大專、本科學歷。積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務。推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，普通飲片每劑重量誤差在177。（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。（十四）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。二是認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。醫(yī)院配備了相應的人員、設備、設施,完善了有關工作制度和工作人員職責，保障安全工作。急診急救管理持續(xù)提升（1）我院急診科獨立設置，布局較為合理。提供24小時急診服務項目，能基本滿足臨床需要。制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。院感辦制定感染防控知識培訓計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓。醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。按規(guī)定和標準設立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度，傳染病登記上報等制度。突出服務質(zhì)量，建立科學的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。經(jīng)過多年建設，醫(yī)院現(xiàn)有固定資產(chǎn)8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。建立健全了各項管理體系和規(guī)章制度。科室的綜合目標考核中將發(fā)揮中醫(yī)