【正文】 要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭А＝⒔∪咕幬锓旨壒芾碇贫龋瑖?yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機制。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。（三）建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，采取案例分析、經(jīng)驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。二、組織管理醫(yī)院成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》，負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》并組織實施。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。學(xué)科帶頭人應(yīng)具備良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德、較高的業(yè)務(wù)水平和學(xué)術(shù)威望，創(chuàng)新的科研思維及較強的組織管理能力。實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制制定較為完善的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案和獎懲辦法，對醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全實行責(zé)任追究制。樹立全面質(zhì)量管理意識，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求實現(xiàn)全面質(zhì)量管理，強調(diào)的是全員參與、全部門控制、全過程控制。我們爭取在23年內(nèi)通過各種形式，積極開展醫(yī)院文化營造，制定醫(yī)院質(zhì)量行為規(guī)范手冊，使醫(yī)院每一位職工在自覺和不自覺的醫(yī)院文化教育學(xué)習(xí)過程中醫(yī)療行為得以規(guī)范。醫(yī)務(wù)科、客服部是受理和調(diào)查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。加強復(fù)核制度，努力提高診斷準(zhǔn)確率。每年都將組織對全院臨床住院醫(yī)生進行《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)。在醫(yī)療工作中堅決執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳頒布的“三合理規(guī)范”，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。為保證院外會診質(zhì)量，院外會診、手術(shù)由副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任。(2)、進一步落實手術(shù)分級管理，強化術(shù)前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。（2）、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高臨床診療水平?？剖医⒁钥浦魅螢槭椎馁|(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動，組織質(zhì)量考評，將質(zhì)量活動落實到每一個人，人人參與質(zhì)量管理，自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。緊緊抓住二級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)，針對2011年存在的問題，制定2012年醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案。四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人（二）管理制度和實施措施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度（2）實施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則》。二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查12次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。七、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。定期逐一檢查登記和考核上報。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。一、樹立質(zhì)量管理指導(dǎo)思想實行全程質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想。院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量