【正文】 4．建立院科溝通機(jī)制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。四、檢查和獎(jiǎng)罰1．根據(jù)國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織有關(guān)人員對科室進(jìn)行檢查。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對科室進(jìn)行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。，做好動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。長：張曉云副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東成監(jiān)測與評價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，醫(yī)務(wù)科定期召開科主任例會(huì)（每月科干會(huì)結(jié)束后），通報(bào)醫(yī)療督察中各科室存在的問題，針對工作中存在的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。：依據(jù)患者的病情或是要解決的問題來決定談話的內(nèi)容和方式，分清談話對象，對不同文化水平和素質(zhì)的人在語言、文字、詞句上要有所不同；要注意禮貌，態(tài)度要和藹，又不失嚴(yán)肅；反復(fù)解釋，又要無懈可擊。在超聲診斷科室要制作醒目、規(guī)范、長期的“禁止胎兒性別鑒定”警示牌。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。每月兒科、婦產(chǎn)科交叉檢查終末病歷20份，并將檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將對歸檔的病歷進(jìn)行抽查。對此類現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。，根據(jù)患者病情需要，選擇針對性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查。（四）、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，將核心制度落到醫(yī)療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，做好待產(chǎn)、圍術(shù)期、危重病人等環(huán)節(jié)管理，對新生兒科嚴(yán)格監(jiān)控。心電圖、超聲：（1）檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的、部位。（3）輸血后，血袋標(biāo)本保留24小時(shí)，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要時(shí)查對。核對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方面有以下幾點(diǎn)思路。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。⑶、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。⑶、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。七、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。六、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。⑷、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：院長副組長： 副院長 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評分。一、建立質(zhì)量控制“工具”質(zhì)量管理計(jì)劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”醫(yī)療安全不良事件采用“魚骨圖”二、建立三級質(zhì)量管理體系 ：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃，制定各部門各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)